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Quelle est la structure des poumons quelle est la fonction de la plèvre

Pneumothorax (pnéuma grec – air, thorax – poitrine) – une accumulation de gaz dans la cavité pleurale, entraînant un affaissement du tissu pulmonaire, un déplacement du médiastin vers le côté sain, une compression des vaisseaux sanguins du médiastin, une descente du dôme du diaphragme, ce qui provoque à terme un trouble de la fonction respiratoire et de la circulation sanguine. Avec le pneumothorax, l’air peut pénétrer entre les feuillets de la plèvre viscérale et pariétale par n’importe quel défaut à la surface du poumon ou dans la poitrine. L’air pénétrant dans la cavité pleurale provoque une augmentation de la pression intrapleurale (normalement inférieure à la pression atmosphérique) et conduit à un collapsus d’une partie ou de la totalité du poumon (collapsus partiel ou complet du poumon).

CIM-10

informations générales

Pneumothorax (pnéuma grec – air, thorax – poitrine) – une accumulation de gaz dans la cavité pleurale, entraînant un affaissement du tissu pulmonaire, un déplacement du médiastin vers le côté sain, une compression des vaisseaux sanguins du médiastin, une descente du dôme du diaphragme, ce qui provoque à terme un trouble de la fonction respiratoire et de la circulation sanguine. Avec le pneumothorax, l’air peut pénétrer entre les feuillets de la plèvre viscérale et pariétale par n’importe quel défaut à la surface du poumon ou dans la poitrine. L’air pénétrant dans la cavité pleurale provoque une augmentation de la pression intrapleurale (normalement inférieure à la pression atmosphérique) et conduit à un collapsus d’une partie ou de la totalité du poumon (collapsus partiel ou complet du poumon).

Causes du pneumothorax

Le mécanisme de développement du pneumothorax repose sur deux groupes de causes :

  • blessures fermées de la poitrine, accompagnées de lésions pulmonaires avec des fragments de côtes;
  • blessures ouvertes de la poitrine (plaies pénétrantes);
  • blessures iatrogènes (en tant que complication de manipulations thérapeutiques ou diagnostiques – lésions pulmonaires lors de la mise en place d’un cathéter sous-clavier, blocage nerveux intercostal, ponction de la cavité pleurale);
  • pneumothorax artificiel – un pneumothorax artificiel est appliqué pour traiter la tuberculose pulmonaire, à des fins de diagnostic – pendant la thoracoscopie.

2. Maladies des poumons et des organes de la cavité thoracique :

  • nature non spécifique – due à la rupture de kystes aériens dans la maladie bulleuse (emphysème) des poumons, percée d’un abcès pulmonaire dans la cavité pleurale (pyopneumothorax), rupture spontanée de l’œsophage;
  • nature spécifique – pneumothorax dû à la rupture de cavernes, percée de foyers caséeux dans la tuberculose.

Classification du pneumothorax

Plusieurs types de classifications du pneumothorax selon le facteur prédominant ont été proposés.

Origine

  • 1. Traumatique.

Le pneumothorax traumatique survient à la suite de blessures fermées (sans atteinte à l’intégrité de la peau) ou ouvertes (coup de feu, couteau) de la poitrine, entraînant une rupture du poumon.

  • 2. Spontané.
  1. primaire (ou idiopathique)
  2. secondaire (symptomatique)
  3. récurrent

Le pneumothorax spontané survient soudainement à la suite d’une violation spontanée de l’intégrité du tissu pulmonaire. Le pneumothorax spontané est plus fréquent chez les hommes âgés de 20 à 40 ans. Le pneumothorax spontané peut être primaire, secondaire et récurrent. Le pneumothorax primaire se développe, en règle générale, à la suite d’une maladie pulmonaire bulleuse, d’une faiblesse congénitale de la plèvre, qui peut facilement éclater de rire, d’une forte toux, d’un effort physique, d’une respiration profonde. De plus, la plongée, l’immersion profonde dans l’eau, le vol en avion à haute altitude peuvent entraîner le développement d’un pneumothorax idiopathique.

Le pneumothorax secondaire survient en raison de la destruction du tissu pulmonaire lors de processus pathologiques graves (abcès, gangrène du poumon, percée de cavernes tuberculeuses, etc.).

En cas de récidive, on parle de pneumothorax spontané récidivant.

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  • 3. Artificiel.

Avec le pneumothorax artificiel, l’air est spécialement introduit dans la cavité pleurale à des fins thérapeutiques et diagnostiques.

Selon le volume d’air contenu dans la cavité pleurale et le degré d’affaissement du poumon

  1. Limité (partiel, partiel).
  2. Complet (total).

Le pneumothorax limité est caractérisé par un effondrement incomplet du poumon, un pneumothorax total – par une compression complète.

Distribution

  1. Unilatéral.
  2. Bilatéral.

Avec un pneumothorax unilatéral, un effondrement partiel ou complet du poumon droit ou gauche se produit, avec un pneumothorax bilatéral, une compression des deux poumons se produit. Le développement d’un pneumothorax bilatéral total provoque une violation critique de la fonction respiratoire et peut entraîner la mort du patient en peu de temps.

Selon la présence de complications

  1. Compliqué (pleurésie, hémorragie, emphysème médiastinal et sous-cutané).
  2. Simple.

En communication avec l’environnement extérieur

  1. Fermé.
  2. Ouvert.
  3. Tendu (valve).

Avec un pneumothorax fermé, la cavité pleurale ne communique pas avec l’environnement et le volume d’air entrant dans la cavité pleurale n’augmente pas. Cliniquement, il a le parcours le plus facile, une petite quantité d’air peut se résoudre.

Le pneumothorax ouvert est caractérisé par la présence d’un défaut dans la paroi thoracique, à travers lequel il y a une libre communication de la cavité pleurale avec l’environnement extérieur. Lors de l’inspiration, l’air pénètre dans la cavité pleurale et lors de l’expiration, il sort par un défaut de la plèvre viscérale. La pression dans la cavité pleurale devient égale à la pression atmosphérique, ce qui entraîne l’effondrement du poumon et l’empêche de respirer.

Avec le pneumothorax sous tension, une structure valvulaire se forme qui permet à l’air de pénétrer dans la cavité pleurale au moment de l’inspiration et l’empêche de s’échapper dans l’environnement lors de l’expiration, tandis que le volume d’air dans la cavité pleurale augmente progressivement. Le pneumothorax valvulaire se caractérise par les caractéristiques suivantes : une pression intrapleurale positive (supérieure à la pression atmosphérique), entraînant l’exclusion du poumon de la respiration ; irritation des terminaisons nerveuses de la plèvre, provoquant le développement d’un choc pleuropulmonaire; déplacement persistant des organes médiastinaux, entraînant une perturbation de leur fonction et une compression des gros vaisseaux; insuffisance respiratoire aiguë.

Clinique de pneumothorax

La gravité des symptômes du pneumothorax dépend de la cause de la maladie et du degré de compression du poumon.

Un patient avec un pneumothorax ouvert prend une position forcée, allongé sur le côté blessé et serrant fermement la plaie. L’air est aspiré dans la plaie avec du bruit, du sang mousseux avec un mélange d’air est libéré de la plaie, l’excursion thoracique est asymétrique (le côté affecté est en retard lors de la respiration).

Le développement du pneumothorax spontané est généralement aigu : après une toux, un effort physique ou sans raison apparente. Avec un début typique de pneumothorax, une douleur lancinante perçante apparaît sur le côté du poumon affecté, irradiant vers le bras, le cou et derrière le sternum. La douleur est aggravée par la toux, la respiration, le moindre mouvement. Souvent, la douleur provoque une peur panique de la mort chez le patient. La douleur dans le pneumothorax s’accompagne d’un essoufflement dont la gravité dépend du volume du collapsus pulmonaire (de la respiration rapide à l’insuffisance respiratoire sévère). Il y a pâleur ou cyanose du visage, parfois toux sèche.

Au bout de quelques heures, l’intensité de la douleur et de l’essoufflement s’affaiblit : la douleur gêne lors d’une respiration profonde, l’essoufflement se manifeste par un effort physique. Peut-être le développement d’un emphysème sous-cutané ou médiastinal – la libération d’air dans le tissu sous-cutané du visage, du cou, de la poitrine ou du médiastin, accompagnée d’un gonflement et d’un craquement caractéristique à la palpation. Auscultatoire du côté du pneumothorax, la respiration est affaiblie ou inaudible.

Dans environ un quart des cas, le pneumothorax spontané a un début atypique et se développe progressivement. La douleur et l’essoufflement sont mineurs, à mesure que le patient s’adapte aux nouvelles conditions respiratoires, ils deviennent presque invisibles. La forme atypique du flux est caractéristique d’un pneumothorax limité, avec une petite quantité d’air dans la cavité pleurale.

Il est clair que les signes cliniques du pneumothorax sont déterminés lorsque le poumon s’effondre de plus de 30 à 40 %. 4 à 6 heures après le développement du pneumothorax spontané, une réaction inflammatoire de la plèvre se joint. Après quelques jours, les feuillets pleuraux s’épaississent en raison des superpositions de fibrine et de l’œdème, ce qui entraîne par la suite la formation d’adhérences pleurales qui rendent difficile le redressement du tissu pulmonaire.

Complications du pneumothorax

Un pneumothorax compliqué survient chez 50 % des patients. Les complications les plus fréquentes du pneumothorax sont :

Avec le pneumothorax spontané et surtout valvulaire, un emphysème sous-cutané et médiastinal peut être observé. Le pneumothorax spontané survient avec des rechutes chez près de la moitié des patients.

Diagnostic de pneumothorax

Déjà lors de l’examen du patient, des signes caractéristiques de pneumothorax sont révélés:

  • le patient prend une position assise ou semi-assise forcée ;
  • peau couverte de sueurs froides, essoufflement, cyanose;
  • expansion des espaces intercostaux et de la poitrine, restriction de l’excursion thoracique du côté affecté ;
  • diminution de la pression artérielle, tachycardie, déplacement des bords du cœur dans une direction saine.

Les changements de laboratoire spécifiques au pneumothorax ne sont pas déterminés. La confirmation définitive du diagnostic a lieu après un examen radiographique. Lorsque la radiographie des poumons du côté du pneumothorax est déterminée par la zone d’illumination, dépourvue de motif pulmonaire à la périphérie et séparée par une limite nette du poumon effondré ; déplacement des organes médiastinaux vers le côté sain, et le dôme du diaphragme vers le bas. Avec le comportement d’une ponction pleurale diagnostique, de l’air est obtenu, la pression dans la cavité pleurale fluctue entre zéro.

Traitement du pneumothorax

PREMIERS SECOURS

Le pneumothorax est une urgence médicale nécessitant des soins médicaux immédiats. Toute personne doit être prête à fournir une assistance d’urgence à un patient atteint de pneumothorax : calmer, assurer un apport suffisant en oxygène, appeler immédiatement un médecin.

Avec un pneumothorax ouvert, les premiers soins consistent à appliquer un pansement occlusif qui ferme hermétiquement le défaut de la paroi thoracique. Un pansement hermétique peut être constitué de cellophane ou de polyéthylène, ainsi que d’une épaisse couche de gaze de coton. En présence d’un pneumothorax valvulaire, une ponction pleurale urgente est nécessaire pour éliminer les gaz libres, redresser le poumon et éliminer le déplacement des organes médiastinaux.

Aide qualifiée

Les patients atteints de pneumothorax sont hospitalisés dans un hôpital chirurgical (si possible, dans des services de pneumologie spécialisés). La prise en charge médicale du pneumothorax consiste à perforer la cavité pleurale, à évacuer l’air et à rétablir une pression négative dans la cavité pleurale.

Avec un pneumothorax fermé, l’air est aspiré à travers un système de ponction (une longue aiguille avec un tube attaché) dans une petite salle d’opération avec asepsie. La ponction pleurale pour pneumothorax est réalisée du côté de la blessure dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire, le long du bord supérieur de la côte sous-jacente. En cas de pneumothorax total, afin d’éviter une expansion rapide du poumon et une réaction de choc du patient, ainsi qu’en cas de défauts du tissu pulmonaire, un drainage est installé dans la cavité pleurale, suivi d’une aspiration passive d’air selon à Bulau, ou aspiration active à l’aide d’un appareil à électrovide.

Le traitement d’un pneumothorax ouvert commence par son transfert vers un pneumothorax fermé en suturant le défaut et en arrêtant le flux d’air dans la cavité pleurale. À l’avenir, les mêmes mesures sont prises qu’avec un pneumothorax fermé. Le pneumothorax valvulaire afin d’abaisser la pression intrapleurale est d’abord transformé en un pneumothorax ouvert par ponction avec une aiguille épaisse, puis il est traité chirurgicalement.

Un élément important du traitement du pneumothorax est un soulagement adéquat de la douleur à la fois pendant la période de collapsus pulmonaire et pendant son expansion. Pour cela, des blocs vagosympathiques cervicaux sont utilisés. Afin de prévenir la récidive du pneumothorax, la pleurodèse est réalisée avec du talc, du nitrate d’argent, une solution de glucose ou d’autres médicaments sclérosants, provoquant artificiellement des adhérences dans la cavité pleurale. En cas de pneumothorax spontané récurrent causé par un emphysème bulleux, un traitement chirurgical (ablation des kystes aériens) est indiqué.

Prévision et prévention

Dans les formes non compliquées de pneumothorax spontané, l’évolution est favorable, cependant, des rechutes fréquentes de la maladie sont possibles en présence d’une pathologie pulmonaire.

Il n’existe pas de méthodes spécifiques pour la prévention du pneumothorax. Il est recommandé d’effectuer des mesures de traitement et de diagnostic en temps opportun pour les maladies pulmonaires. Il est conseillé aux patients qui ont eu un pneumothorax d’éviter tout effort physique, d’être examinés pour la MPOC et la tuberculose. La prévention du pneumothorax récurrent consiste en l’ablation chirurgicale de la source de la maladie.

2. Pneumothorax spontané : causes et traitement / Funloer I.S., B.K. Zhynzhyrov, M.A. Ashimov // Bulletin de KRSU – 2016 – T. 16, No11.

3. À propos du pneumothorax spontané / Yasnogorodsky O.O., Kachikin A.S., Vinarskaya V.A., Taldykin I.M., Kerner D.V.// Russian Medical Journal. – 2014 – N°13.

4. Pneumothorax spontané : tactiques chirurgicales dans les conditions modernes : Résumé de la thèse / Écrit A.K. – 2002.

Pleurésie

La pleurésie est une lésion inflammatoire étiologiquement différente de la membrane séreuse entourant les poumons. La pleurésie s’accompagne de douleurs dans la poitrine, d’essoufflement, de toux, de faiblesse, de fièvre, de phénomènes auscultatoires (bruit de frottement pleural, affaiblissement de la respiration). Le diagnostic de la pleurésie est réalisé à l’aide d’une radiographie (-scopie) de la poitrine, d’une échographie de la cavité pleurale, d’une ponction pleurale, d’une thoracoscopie diagnostique. Le traitement peut inclure une thérapie conservatrice (antibiotiques, AINS, thérapie par l’exercice, physiothérapie), une série de ponctions thérapeutiques ou un drainage de la cavité pleurale, des tactiques chirurgicales (pleurodèse, pleurectomie).

CIM-10

informations générales

Pleurésie – inflammation de la plèvre viscérale (poumon) et pariétale (pariétale). La pleurésie peut s’accompagner d’une accumulation d’épanchement dans la cavité pleurale (pleurésie exsudative) ou procéder à la formation de dépôts fibrineux à la surface des feuillets pleuraux enflammés (pleurésie fibrineuse ou sèche). Le diagnostic de “pleurésie” est posé chez 5 à 10% de tous les patients traités dans les hôpitaux thérapeutiques. La pleurésie peut aggraver l’évolution de diverses maladies en pneumologie, phthisiologie, cardiologie et oncologie. Statistiquement plus souvent, la pleurésie est diagnostiquée chez les hommes d’âge moyen et âgés.

Causes de la pleurésie

Souvent, la pleurésie n’est pas une pathologie indépendante, mais accompagne un certain nombre de maladies des poumons et d’autres organes. Pour des raisons d’occurrence, la pleurésie est divisée en infectieuse et non infectieuse (aseptique).

Les causes de pleurésie d’étiologie infectieuse sont:

  • infections bactériennes (staphylocoques, pneumocoques, flore gram-négative, etc.);
  • infections fongiques (candidose, blastomycose, coccidioïdomycose);
  • infections virales, parasitaires (amibiase, échinococcose), mycoplasmiques ;
  • infection tuberculeuse (détectée chez 20% des patients atteints de pleurésie);
  • syphilis, typhus et fièvre typhoïde, brucellose, tularémie;
  • chirurgie et traumatisme thoracique;

La pleurésie d’étiologie non infectieuse provoque:

  • tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliome pleural), métastases pleurales du cancer du poumon, cancer du sein, lymphome, tumeurs de l’ovaire, etc. (chez 25 % des patients atteints de pleurésie) ;
  • lésions diffuses du tissu conjonctif (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, rhumatisme, vascularite systémique, etc.) ;
  • EP, infarctus pulmonaire, infarctus du myocarde ;
  • autres causes (diathèse hémorragique, leucémie, pancréatite, etc.).

Pathogénèse

Le mécanisme de développement de la pleurésie d’étiologies diverses a ses propres spécificités. Les agents responsables de la pleurésie infectieuse affectent directement la cavité pleurale, y pénétrant de diverses manières. Des voies de pénétration de contact, lymphogènes ou hématogènes sont possibles à partir de sources d’infection situées sous la plèvre (avec un abcès, une pneumonie, une bronchectasie, un kyste purulent, une tuberculose). L’entrée directe de micro-organismes dans la cavité pleurale se produit lorsque l’intégrité de la poitrine est violée (plaies, blessures, interventions chirurgicales).

La pleurésie peut se développer à la suite d’une perméabilité accrue des vaisseaux lymphatiques et sanguins dans la vascularite systémique, les processus tumoraux, la pancréatite aiguë; violations de la sortie de la lymphe; diminution de la réactivité générale et locale de l’organisme.

Une petite quantité d’exsudat peut être réabsorbée par la plèvre, laissant une couche de fibrine à sa surface. C’est ainsi que se forme la pleurésie sèche (fibrineuse). Si la formation et l’accumulation d’épanchement dans la cavité pleurale dépassent le taux et la possibilité de son écoulement, une pleurésie exsudative se développe.

La phase aiguë de la pleurésie est caractérisée par un œdème inflammatoire et une infiltration cellulaire de la plèvre, accumulation d’exsudat dans la cavité pleurale. Lorsque la partie liquide de l’exsudat est résorbée, des amarres peuvent se former à la surface de la plèvre – des superpositions pleurales fibrineuses, entraînant une pleurosclérose partielle ou complète (oblitération de la cavité pleurale).

Classification

Le plus souvent en pratique clinique, on utilise la classification de la pleurésie, proposée en 1984 par le professeur N.V. Poutov.

Par étiologie :

  • infectieuse (selon l’agent infectieux – pleurésie pneumococcique, staphylococcique, tuberculeuse et autre)
  • non infectieux (avec la désignation d’une maladie entraînant le développement d’une pleurésie – cancer du poumon, rhumatismes, etc.)
  • idiopathique (d’étiologie inconnue)

Par la présence et la nature de l’exsudat :

  • exsudative (pleurésie avec séreuse, séreuse-fibrineuse, purulente, putréfactive, hémorragique, cholestérol, éosinophile, chyleuse, épanchement mixte)
  • fibrineux (sec)

Au cours de l’inflammation :

Selon la localisation de l’épanchement :

  • diffuser
  • enkysté ou limité (pariétal, apical, diaphragmatique, costodiaphragmatique, interlobaire, paramédiastinal).

Symptômes de la pleurésie

Pleurésie sèche

En règle générale, étant un processus secondaire, une complication ou un syndrome d’autres maladies, les symptômes de la pleurésie peuvent prévaloir, masquant la pathologie sous-jacente. La clinique de la pleurésie sèche se caractérise par des douleurs lancinantes dans la poitrine, aggravées par la toux, la respiration et les mouvements. Le patient est obligé de prendre position, allongé sur un côté endolori, pour limiter la mobilité de la poitrine. La respiration est superficielle, épargnante, la moitié affectée de la poitrine est sensiblement en retard lors des mouvements respiratoires. Un symptôme caractéristique de la pleurésie sèche est le bruit de frottement pleural entendu lors de l’auscultation, une respiration affaiblie dans la zone des superpositions pleurales fibrineuses. La température corporelle s’élève parfois à des valeurs subfébriles, l’évolution de la pleurésie peut s’accompagner de frissons, de sueurs nocturnes et de faiblesse.

La pleurésie sèche diaphragmatique a une clinique spécifique : douleurs de l’hypochondre, de la poitrine et de la cavité abdominale, flatulences, hoquet, tension des muscles abdominaux.

Le développement de la pleurésie fibrineuse dépend de la maladie sous-jacente. Chez un certain nombre de patients, les manifestations de pleurésie sèche disparaissent après 2-3 semaines, cependant, des rechutes sont possibles. Avec la tuberculose, l’évolution de la pleurésie est longue, souvent accompagnée d’une transpiration de l’exsudat dans la cavité pleurale.

Pleurésie exsudative

L’apparition de l’exsudation pleurale s’accompagne d’une douleur sourde du côté affecté, d’une toux sèche douloureuse survenant par réflexe, d’un retard respiratoire de la moitié correspondante de la poitrine, d’un bruit de frottement pleural. Au fur et à mesure que l’exsudat s’accumule, la douleur est remplacée par une sensation de lourdeur sur le côté, un essoufflement croissant, une cyanose modérée et un lissage des espaces intercostaux. La pleurésie exsudative se caractérise par des symptômes généraux: faiblesse, température corporelle fébrile (avec empyème pleural – avec frissons), perte d’appétit, transpiration. Avec la pleurésie paramédiastinale enkystée, on observe une dysphagie, un enrouement, un gonflement du visage et du cou. Avec la pleurésie séreuse causée par une forme de cancer bronchique, une hémoptysie est souvent observée. La pleurésie causée par le lupus érythémateux disséminé est souvent associée à une péricardite, des lésions rénales et articulaires.

Une grande quantité d’exsudat entraîne un déplacement médiastinal dans le sens opposé, des perturbations de la respiration externe et du système cardiovasculaire (une diminution significative de la profondeur de la respiration, son augmentation, le développement d’une tachycardie compensatoire et une diminution de la pression artérielle).

Complications

L’issue de la pleurésie dépend en grande partie de son étiologie. En cas de pleurésie persistante, à l’avenir, le développement d’un processus adhésif dans la cavité pleurale, la fusion des fissures interlobaires et des cavités pleurales, la formation d’amarres massives, l’épaississement des feuilles pleurales, le développement de la pleurosclérose et de l’insuffisance respiratoire, et la limitation de la mobilité du dôme du diaphragme n’est pas exclue.

Diagnostique

Parallèlement aux manifestations cliniques de la pleurésie exsudative, lors de l’examen d’un patient, une asymétrie thoracique, un renflement des espaces intercostaux sur la moitié correspondante de la poitrine, un retard du côté affecté pendant la respiration sont révélés. Le son de percussion au-dessus de l’exsudat est atténué, la bronchophonie et le tremblement de la voix sont affaiblis, la respiration est faible ou inaudible. La limite supérieure de l’épanchement est déterminée par percussion, avec radiographie des poumons ou à l’aide d’une échographie de la cavité pleurale.

Lors de la réalisation d’une ponction pleurale, on obtient un liquide dont la nature et le volume dépendent de la cause de la pleurésie. L’examen cytologique et bactériologique de l’exsudat pleural permet de rechercher l’étiologie de la pleurésie. L’épanchement pleural est caractérisé par une densité relative supérieure à 1018-1020, une variété d’éléments cellulaires et une réaction de révolte positive.

Dans le sang, une augmentation de la RSE, une leucocytose neutrophile, une augmentation des valeurs des séromucoides, des acides sialiques, de la fibrine sont déterminées. Pour clarifier la cause de la pleurésie, une thoracoscopie avec une biopsie de la plèvre est réalisée.

Traitement de la pleurésie

Les mesures thérapeutiques pour la pleurésie visent à éliminer le facteur étiologique et à soulager les symptômes. En cas de pleurésie causée par une pneumonie, une antibiothérapie est prescrite. La pleurésie rhumatismale est traitée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens, les glucocorticoïdes. En cas de pleurésie tuberculeuse, le traitement est effectué par un phthisiatre et consiste en une thérapie spécifique par rifampicine, isoniazide et streptomycine pendant plusieurs mois.

Dans un but symptomatique, la nomination d’analgésiques, de diurétiques, d’agents cardiovasculaires est indiquée, après résorption de l’épanchement – exercices de physiothérapie et de physiothérapie.

Avec une pleurésie exsudative avec une grande quantité d’épanchement, ils recourent à son évacuation en effectuant une ponction pleurale (thoracocentèse) ou un drainage. Dans le même temps, il est recommandé de ne pas évacuer plus de 1 à 1,5 litre d’exsudat afin d’éviter les complications cardiovasculaires (dues à une forte expansion du poumon et à un déplacement inverse du médiastin). Avec la pleurésie purulente, la cavité pleurale est lavée avec des solutions antiseptiques. Selon les indications, antibiotiques, enzymes, hydrocortisone, etc. sont administrés par voie intrapleurale.

Dans le traitement de la pleurésie sèche, en plus du traitement étiologique, les patients se reposent. Pour soulager le syndrome douloureux, des pansements à la moutarde, des tasses, des compresses chauffantes et un bandage serré de la poitrine sont prescrits. Afin de supprimer la toux, la codéine, le chlorhydrate d’éthylmorphine est prescrit. Dans le traitement de la pleurésie sèche, les anti-inflammatoires sont efficaces: acide acétylsalicylique, ibuprofène, etc. Après avoir normalisé l’état de santé et la numération globulaire, un patient atteint de pleurésie sèche se voit prescrire des exercices de respiration pour prévenir les adhérences dans la cavité pleurale.

Afin de traiter la pleurésie exsudative récurrente, une pleurodèse est réalisée (introduction de talc ou de médicaments chimiothérapeutiques dans la cavité pleurale pour coller les feuillets plèvres). Pour le traitement de la pleurésie purulente chronique, ils ont recours à une intervention chirurgicale – pleurectomie avec décorcation pulmonaire. Avec le développement de la pleurésie à la suite d’une lésion inopérable de la plèvre ou du poumon avec une tumeur maligne, selon les indications, une pleurectomie palliative est réalisée.

Prévision et prévention

Une petite quantité d’exsudat peut se résoudre d’elle-même. La fin de l’exsudation après l’élimination de la maladie sous-jacente se produit dans les 2 à 4 semaines. Après évacuation liquidienne (en cas de pleurésie infectieuse, y compris d’étiologie tuberculeuse), une évolution persistante avec accumulation répétée d’épanchement dans la cavité pleurale est possible. La pleurésie causée par des causes oncologiques a une évolution progressive et une issue défavorable. Une évolution défavorable est caractérisée par une pleurésie purulente.

Les patients qui ont eu une pleurésie sont en observation au dispensaire pendant 2 à 3 ans. L’exclusion des risques professionnels, l’alimentation enrichie et hypercalorique, l’exclusion du facteur froid et de l’hypothermie sont recommandées.

Dans la prévention de la pleurésie, le rôle principal appartient à la prévention et au traitement des principales maladies conduisant à leur développement: pneumonie aiguë, tuberculose, rhumatismes, ainsi qu’à l’augmentation de la résistance de l’organisme à diverses infections.

3. Tactiques diagnostiques chez les patients atteints de pleurésie d’étiologie incertaine: Résumé de la thèse / Arutyunyan A.V. – 2009.

4. Morphogenèse et anatomie pathologique de la pleurésie exsudative non tumorale Résumé de mémoire / Friss S. A. – 2005.

Tumeurs bénignes de la plèvre

Les tumeurs bénignes de la plèvre sont des néoplasmes d’origine tissulaire diverse avec une évolution relativement favorable, se développant à partir des feuilles de la plèvre viscérale et pariétale – la membrane séreuse des poumons. Au fur et à mesure de leur croissance, les tumeurs bénignes de la plèvre provoquent des douleurs dans la poitrine, une toux sèche, un essoufflement, un état subfébrile, un exsudat dans la cavité pleurale, une névralgie intercostale. Les tactiques de diagnostic pour les tumeurs de la plèvre comprennent l’examen radiographique et tomographique, la pleuroscopie, la ponction du néoplasme avec un examen cytologique du matériel. Pour éviter la malignité, toutes les tumeurs de la plèvre sont soumises à un retrait rapide.

CIM-10

informations générales

La plèvre est une enveloppe séreuse qui tapisse la cavité thoracique, les poumons, le médiastin et le diaphragme. La plèvre se compose de deux feuilles: la viscérale (pulmonaire), directement adjacente au poumon, et la pariétale (pariétale), tapissant la surface interne de la cavité thoracique. Dans la feuille pariétale, on distingue la plèvre costale, diaphragmatique et médiastinale, en fonction des zones auxquelles la membrane séreuse est adjacente. Entre les feuilles pariétales et viscérales de la plèvre, il y a un espace fermé en forme de fente – la cavité pleurale, contenant 1 à 2 ml de liquide séreux, grâce à laquelle les feuilles pleurales glissent les unes par rapport aux autres lors des mouvements respiratoires.

Morphologiquement, la plèvre est représentée par plusieurs couches : la couche mésothéliale, la membrane limite, la couche superficielle de collagène, le réseau élastique superficiel (membrane fenestrée), le réseau élastique profond et la couche profonde de collagène en treillis contenant les fibres musculaires lisses, les vaisseaux lymphatiques, veines, petites artères et capillaires. Une telle structure multicouche de la plèvre détermine l’hétérogénéité morphologique des tumeurs pleurales rencontrées en pneumologie et en chirurgie thoracique.

Pathoanatomie

La plupart des tumeurs bénignes de la plèvre sont d’origine mésenchymateuse et se développent à partir de la couche sous-mésothéliale de la plèvre. Le tissu initial des tumeurs de la plèvre peut également servir de mésothélium, de fibres de tissu conjonctif, d’endothélium des vaisseaux lymphatiques et sanguins. Parmi les tumeurs bénignes de la plèvre, on trouve les mésothéliomes fibreux, les fibromes, les lipomes, les fibromyomes, les fibrolipomes, les lymphangioendothéliomes, les névromes, les chondromes, les ostéofibromes, les angiomes, etc. Les tumeurs bénignes de la plèvre se développent 10 fois moins souvent que les tumeurs malignes.

Les tumeurs bénignes de la plèvre ont généralement l’apparence d’un nœud unique clairement délimité; en présence d’un pédicule, les tumeurs ont une mobilité suffisante. La nature de la croissance détermine les caractéristiques de la tactique chirurgicale lors de l’élimination des tumeurs de la plèvre. Le fibrome de la plèvre provient souvent de sa couche viscérale, a une tige ou est relié à sa base large par un tissu conjonctif lâche. L’élimination du fibrome ne pose généralement pas de difficultés techniques.

Le lipome de la plèvre se développe à partir du tissu adipeux sous-pleural et est associé à la feuille pariétale de la membrane séreuse. La croissance du lipome dans la direction de l’espace intercostal s’accompagne du gonflement de la tumeur pleurale au-dessus de la surface de la poitrine sous la forme d’un nœud palpable. Dans ce cas, pour une résection radicale, il est nécessaire d’isoler l’ensemble du conglomérat tumoral jusqu’à la plèvre.

Le mésothéliome fibreux bénin, contrairement au mésothéliome malin du péritoine, de la plèvre, du péricarde, des testicules, n’a pas de lien étiopathogénétique avec l’exposition à l’amiante. Macroscopiquement, un type bénin de mésothéliome est représenté par une tumeur encapsulée dense et solitaire qui a une couleur jaunâtre sur la coupe. La structure microscopique du mésothéliome bénin correspond au fibrome multicellulaire. Ce type de tumeur provient souvent de la plèvre pariétale. Lors de l’élimination du mésothéliome, ils ont recours à la résection de la plèvre pariétale partout.

Les symptômes

Les caractéristiques du tableau clinique des tumeurs bénignes de la plèvre dépendent de la localisation et de la taille du néoplasme. Les petites tumeurs pleurales localisées sont généralement asymptomatiques. En règle générale, les manifestations cliniques des tumeurs de la plèvre se développent lorsqu’elles atteignent une taille importante, ce qui entraîne un déplacement des organes de la cavité thoracique et du médiastin. Dans ce cas, il y a des douleurs dans la poitrine, une sensation d’oppression dans la poitrine, un essoufflement, une toux sèche, une température corporelle subfébrile.

Souvent, les patients atteints d’une tumeur de la plèvre développent une ostéoarthropathie hypertrophique – épaississement des phalanges des ongles sous la forme de “pilons”. La compression des organes adjacents par de grosses tumeurs de la plèvre s’accompagne de névralgies intercostales, syndrome de la veine cave supérieure. Ces symptômes disparaissent spontanément après ablation de la tumeur pleurale. La pleurésie exsudative dans les tumeurs bénignes de la plèvre se développe rarement.

Diagnostique

Les tumeurs bénignes de la plèvre sont généralement détectées par un examen radiographique (radiographie pulmonaire polyposition, fluoroscopie des poumons). Sur les radiographies, une ombre homogène semi-circulaire ou semi-ovale aux contours clairs est déterminée, adjacente à l’ombre des côtes avec sa base large, moins souvent – le diaphragme ou le médiastin. Avec la fluoroscopie des poumons, on voit clairement comment la tumeur émanant de la plèvre pariétale se déplace avec les côtes pendant la respiration. La structure des côtes, en règle générale, n’est pas modifiée par les tumeurs bénignes de la plèvre qui leur sont adjacentes.

Un rôle clarifiant dans le diagnostic des tumeurs pleurales est attribué au scanner et à l’IRM des poumons, à l’échographie de la cavité pleurale. Sous contrôle du scanner ou de l’échographie, une biopsie par ponction de la plèvre est réalisée, suivie d’une étude de la biopsie ; en présence d’exsudat, une ponction pleurale est réalisée. Si une tumeur pleurale n’est pas disponible pour une biopsie transthoracique, une thoracoscopie diagnostique (pleuroscopie) est utilisée.

La conduite d’une bronchoscopie, d’une bronchographie, d’un examen microscopique des expectorations dans les tumeurs pleurales n’est pas informative. Au stade du diagnostic, les tumeurs bénignes de la plèvre se différencient des néoplasmes malins de la séreuse, du cancer du poumon périphérique, de la pleurésie enkystée.

Traitement

Compte tenu de la possibilité de compression des organes et des vaisseaux de la cavité thoracique, ainsi que pour éviter le risque de malignité, les tumeurs bénignes de la plèvre doivent être enlevées chirurgicalement. Récemment, les techniques chirurgicales mini-invasives utilisant un équipement de thoracoscopie assistée par vidéo ont été largement utilisées. Dans la période postopératoire, à l’aide des drains laissés dans la cavité pleurale, l’hémostase et l’expansion complète du poumon sont contrôlées.

Prévoir

À l’avenir, les patients qui ont subi l’ablation de tumeurs pleurales bénignes n’auront plus besoin de radiothérapie ou de chimiothérapie. Cependant, ils sont soumis à un examen radiographique périodique (tous les 6 mois pendant 2 ans) et à une observation par un pneumologue (chirurgien thoracique). Cela est dû au fait que certaines tumeurs de la plèvre, souvent de structure mixte, ainsi que les mésothéliomes fibreux, sont sujettes à des récidives, parfois à des malignités, ce qui nécessite des interventions chirurgicales répétées.

1. Tumeurs fibreuses solitaires géantes de la plèvre: revue de la littérature et propre expérience / Pishchik V.G., Obornev A.D., Zinchenko E.I., Shirinbekov N.R.// Clinical Hospital. – 2016 – N°2 (16).

2. Diagnostic différentiel par rayons X des maladies respiratoires et médiastinales. En 2 tomes. V.2 / Rosenstrauch L. S., Lauréat M. G. – 1991. Maladies de la plèvre : diagnostic et traitement / X Parfrey, E. R. Chilvers // Médecin traitant. – 2003.

Pleurodèse : traitement de l’épanchement pleural

La pleurodèse est un acte médical dont le nom vient de deux mots grecs : plèvre (« plèvre ») et desmos (« connexion »). Il est utilisé pour provoquer la fusion des feuilles de la plèvre – une membrane sous la forme d’un film mince dans la poitrine. La pleurodèse est utilisée pour traiter les patients atteints de deux types d’affections :

  • Un épanchement pleural est une accumulation de liquide dans la cavité pleurale. Ce fluide comprime le poumon, l’empêchant de se dilater complètement pendant les inhalations. En conséquence, le patient développe une insuffisance respiratoire.
  • Le pneumothorax est une condition dans laquelle l’air pénètre dans la cavité pleurale, l’espace entourant le poumon. Dans le même temps, le poumon s’effondre.

Note anatomique : qu’est-ce que la plèvre ?

La plèvre est une membrane séreuse du corps humain, située à l’intérieur de la poitrine. Cela ressemble à un film mince. En outre, les membranes séreuses comprennent le péritoine (situé à l’intérieur de la cavité abdominale), le péricarde (le sac péricardique) et la membrane testiculaire chez l’homme.

La plèvre se compose de deux feuilles: la viscérale recouvre la surface du poumon et la pariétale tapisse la paroi thoracique de l’intérieur. Entre ces feuilles se trouve un espace étroit en forme d’espace – la cavité pleurale. Il contient une quantité minimale de liquide – juste assez pour humidifier la surface de la plèvre et assurer le libre glissement du poumon lors des mouvements respiratoires. La cavité pleurale est normalement scellée. Si de l’air y pénètre, le poumon s’effondre et ne peut plus se dilater complètement.

Le pneumothorax et l’épanchement pleural sont des conditions qui peuvent survenir avec diverses maladies.

Pourquoi l’épanchement pleural se produit-il?

L’indication la plus courante de la pleurodèse est un épanchement pleural récurrent causé par des tumeurs malignes. Dans près de 75 % des cas, trois cancers y conduisent : le cancer du poumon, le cancer du sein et le lymphome (une tumeur du tissu lymphoïde). De plus, l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale entraîne souvent : cancer des ovaires, du corps et du col de l’utérus, de l’estomac, du mélanome, du mésothéliome pleural, des sarcomes (tumeurs malignes du tissu conjonctif). Parfois, les médecins ne trouvent que des épanchements et des métastases à distance, et la localisation de la tumeur primitive reste inconnue.

Selon les statistiques, un épanchement pleural se développe chez 30% des patients atteints d’un cancer du poumon, chez 7 à 11% des patients atteints d’un cancer du sein. Dans les tumeurs malignes à métastases à distance, la prévalence de cette complication atteint 50 %.

En règle générale, les patients cancéreux présentant un épanchement pleural sont des personnes atteintes d’un cancer avancé. Beaucoup d’entre eux ne peuvent pas obtenir de rémission. En raison de l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale, l’état du patient s’aggrave, le pronostic devient plus défavorable. La pleurodèse en oncologie est une méthode de traitement palliatif. En général, le traitement des patients cancéreux présentant un épanchement pleural et d’autres complications est une tâche difficile, il nécessite une approche multidisciplinaire. Les médecins de Medica24 International Clinic ont une vaste expérience dans le travail avec ces patients.

Pourquoi les tumeurs malignes entraînent-elles un épanchement pleural ? Les principales causes de cette complication sont les dommages directs à la plèvre par les cellules cancéreuses et les foyers tumoraux dans les ganglions lymphatiques, qui interfèrent avec la sortie de la lymphe.

L’épanchement pleural se manifeste par des symptômes tels qu’un essoufflement, une toux sèche persistante, des douleurs, une sensation de lourdeur, une oppression thoracique, une détérioration de l’état général, notamment lors d’un effort physique.

En plus des tumeurs malignes, d’autres maladies peuvent également entraîner une accumulation de liquide dans la cavité pleurale, ce qui peut nécessiter une pleurodèse :

  • insuffisance cardiaque;
  • pneumonie;
  • tuberculose;
  • maladies du foie et des reins, entraînant une violation prononcée de leur fonction;
  • pancréatite (inflammation du pancréas);
  • la polyarthrite rhumatoïde.

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Comment la pleurodèse aide-t-elle à l’épanchement pleural?

Le principe de fonctionnement de la pleurodèse est assez simple: le médecin fait coller artificiellement les feuilles de la plèvre, de sorte que le liquide et l’air cessent de s’accumuler entre elles.

Ce n’est pas la seule méthode de traitement de l’épanchement pleural. Le liquide peut être retiré par une ponction – cette procédure est appelée thoracocentèse (thoracocentèse), et c’est généralement là que le traitement commence. Pour un écoulement constant de liquide dans la cavité pleurale, un cathéter est installé et connecté à un réservoir spécial. Une solution plus moderne est pleurale. Un réservoir miniature spécial est suturé sous la peau, dont l’une des parois est représentée par une membrane. Ce réservoir est relié par un cathéter à la cavité pleurale. Lorsque vous devez retirer le liquide, il suffit de percer la peau et la membrane avec une aiguille spéciale.

L’épanchement pleural malin peut également être traité par une chimiothérapie systémique.

La nécessité d’une pleurodèse survient lorsqu’un épanchement pleural récurrent aggrave l’état du patient et ne peut être pris en charge par d’autres moyens. La décision d’effectuer cette procédure doit être prise individuellement. Les médecins de la clinique internationale Medica24 expliquent en détail aux patients à l’avance pourquoi ils ont besoin de ce type de traitement, quels résultats peuvent être attendus et quels sont les risques possibles.

Vous pouvez coller les feuilles de la plèvre de différentes manières, en fonction de cela, on distingue deux types de pleurodèse:

  • Mécanique (physique). La plèvre est endommagée mécaniquement par des instruments chirurgicaux, par un laser à argon ou par d’autres moyens. Dans la clinique internationale Medica24, les interventions sur la poitrine sont réalisées de manière mini-invasive, en utilisant la thoracoscopie (VATS).
  • Chimique. Diverses substances sont introduites dans la cavité pleurale qui endommagent la plèvre, provoquent une inflammation, une fibrose et des adhérences. Dans la médecine moderne, de nombreuses substances de ce type sont utilisées, par exemple la bléomycine, la tétracycline, l’iodopovidone, etc. La clinique internationale Medica24 utilise les agents chimiques les plus modernes et les plus sûrs. Ils sont introduits dans la cavité pleurale par un cathéter.

Contre-indications à la pleurodèse

  • Conditions pathologiques qui empêchent l’expansion du poumon. Par exemple, il peut s’agir d’un poumon congestif – stagnation du sang dans les veines pulmonaires.
  • Drainage insuffisant. Avant d’effectuer une pleurodèse, le liquide doit être retiré de la cavité pleurale.
  • Une radiothérapie thoracique récente et la mise en place d’un drain thoracique pendant plus de 10 jours réduisent la probabilité que la pleurodèse soit réalisée avec succès.
  • Une évaluation de l’état du patient selon l’indice de Karnofsky inférieur à 50 % et un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m2 sont également des facteurs de risque d’échec de la pleurodèse.
  • Processus infectieux dans la plèvre.
  • Isolement de plus de 150 ml de liquide à travers le tube de drainage. La situation optimale pour la pleurodèse est de ne pas libérer plus de 100 ml de liquide au cours des dernières 24 heures.
  • Le refus catégorique du patient d’effectuer la procédure.
  • L’espérance de vie du patient est inférieure à trois mois. Dans de tels cas, afin de soulager l’état du patient, une thoracentèse est périodiquement effectuée.

Préparation à la pleurodèse

Avant la procédure, le médecin évalue l’état du patient, prescrit un examen, qui comprend généralement des tests sanguins généraux et biochimiques, un test de coagulation sanguine, des tests d’infection, un ECG, une consultation avec un thérapeute et d’autres médecins. Le médecin doit connaître les maladies concomitantes du patient, ses réactions allergiques, les médicaments qu’il prend constamment.

Tomodensitométrie préliminaire du thorax. S’il est prévu que l’intervention soit réalisée sous anesthésie générale, 8 à 10 heures avant l’anesthésie, vous ne pouvez rien manger ni boire.

Le déroulement de la procédure

La pleurodèse chimique est réalisée à travers un tube de drainage. Chez la plupart des patients, il a déjà été installé précédemment pour la sortie de liquide. Sinon, le médecin l’installera sous anesthésie locale.
Au cours de l’intervention, une solution anesthésique est injectée dans le tube de drainage puis un agent sclérosant. Il existe de nombreux récepteurs de la douleur dans la plèvre et la pleurodèse est une procédure très douloureuse. Par conséquent, une anesthésie supplémentaire est utilisée avec des médicaments du groupe des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), des analgésiques opioïdes.

Après 24 à 48 heures (ou plus tard, lorsque la plèvre adhère – ce processus est contrôlé par des rayons X), le tube de drainage est retiré. Des radiographies sont prises pour s’assurer que la procédure a réussi et qu’aucun liquide, de l’air ne s’accumule dans la cavité pleurale.

La pleurodèse mécanique est une intervention chirurgicale pratiquée au bloc opératoire par des chirurgiens thoraciques sous anesthésie générale. On y a généralement recours dans les cas où il n’est pas possible de réaliser une pleurodèse chimique.

Parfois, afin d’arrêter l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale, une pleurectomie et une décortication sont effectuées – l’ablation complète ou partielle de la plèvre. Avant l’intervention, le chirurgien doit s’assurer que l’état du patient permet son transfert et que le patient a une espérance de vie suffisamment longue.

Période de récupération

Après une pleurectomie, le patient est périodiquement invité à la clinique pour des pansements et des scans de contrôle. Les recommandations suivantes doivent être respectées :

  • Gardez le site d’insertion du tube de drainage propre.
  • Ne frottez pas cet endroit, ne le touchez pas avec des mains sales.
  • N’appliquez pas de pommades ou de lotions sur cette zone.
  • Jusqu’à guérison complète, vous ne pouvez pas prendre de bains, nager dans les piscines et les étangs.
  • Ne prenez pas d’ibuprofène ou d’autres analgésiques AINS sans l’approbation de votre médecin. Tous ces médicaments agissent comme des anti-inflammatoires, ils réduisent l’inflammation de la plèvre et ils s’agglutinent.
  • Ne soulevez pas de charges de plus de 4,5 kg.
  • Évitez les efforts physiques intenses, ne retenez pas votre souffle.

Pendant un certain temps, une petite quantité d’ichor peut être libérée du site d’installation du tube de drainage, c’est normal.

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