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Lequel des médicaments suivants est utilisé en cas de crise hémolytique

Les hémoglobinopathies sont un groupe de maladies sanguines héréditaires graves causées par une violation de la structure de l’hémoglobine ou une diminution de la synthèse d’une ou plusieurs chaînes de globine. Le tableau clinique est extrêmement varié. Les symptômes courants sont l’anémie hémolytique, l’hypertrophie de la rate, les lésions osseuses. Le diagnostic est effectué à l’aide de la microscopie d’un frottis sanguin périphérique, d’une électrophorèse de l’hémoglobine et d’études génétiques. Pour le traitement, la transfusion de composants sanguins, les préparations d’hydroxyurée et la thérapie par perfusion sont utilisées. Chez les patients graves, une splénectomie, une allogreffe de cellules souches est réalisée.

CIM-10

informations générales

Les hémoglobinopathies sont une série d’anémies hémolytiques congénitales caractérisées par une modification de la séquence d’acides aminés de l’hémoglobine ou la suppression de la formation des chaînes de globine. Ces pathologies se terminent souvent par la mort dans la petite enfance. Environ 50 types d’hémoglobinopathies sont connus. Les plus courantes et potentiellement mortelles sont l’anémie falciforme (ACS), la thalassémie. Les hémoglobinopathies sont fréquentes en Afrique centrale, en Asie du Sud et s’observent principalement chez les personnes de race négroïde. Les thalassémies sont également présentes dans les pays méditerranéens. Chaque année, environ 350 000 enfants naissent avec des anomalies de l’hémoglobine.

Causes des hémoglobinopathies

Les hémoglobinopathies sont des maladies génétiques autosomiques récessives. Les hémoglobinopathies qualitatives se développent en raison de mutations dans les gènes responsables de la synthèse de certains acides aminés de la chaîne bêta de la globine. De ce fait, un acide aminé est remplacé par un autre (acide glutamique pour la valine, la lysine, etc.). Cela conduit à la formation d’une hémoglobine anormale, beaucoup moins soluble que l’hémoglobine A normale, donnant aux globules rouges une forme différente (en forme de cible, en forme de croissant), qui altère leur fonction et réduit l’espérance de vie.

Les hémoglobinopathies quantitatives sont causées par une mutation des gènes qui codent pour toute la chaîne de la globine (généralement alpha et bêta). Dans le même temps, l’équilibre entre les chaînes de globine se déplace – avec une synthèse insuffisante des chaînes alpha, un excès de chaînes bêta se produit, et vice versa. La taille des globules rouges diminue, leur teneur en hémoglobine diminue et la membrane devient plus sensible à divers dommages.

Il existe des facteurs qui provoquent de graves attaques (crises). Ceux-ci incluent la déshydratation, l’hypothermie, les infections accompagnées d’une forte fièvre. Chez les femmes, les exacerbations se développent souvent pendant la grossesse. Mais le principal stimulus pathologique des hémoglobinopathies de haute qualité est une diminution de la concentration d’oxygène dans le sang (hypoxie). Cela peut se produire, par exemple, lors d’une ascension à une grande hauteur (escalader une montagne, voler dans un avion), où la pression partielle d’oxygène dans l’air est réduite, ou dans des maladies graves du système respiratoire (pneumonie).

Pathogénèse

Les hémoglobinopathies ont des mécanismes pathogéniques similaires. La structure altérée de l’hémoglobine prédispose à une hémolyse intense. L’anémie à long terme contribue à l’hyperplasie compensatoire de la moelle osseuse. Il y a une déformation des os du crâne, une courbure de la colonne vertébrale. Des foyers extramédullaires d’hématopoïèse se développent, entraînant une augmentation de la taille du foie et de la rate (hépatosplénomégalie). En raison de la splénomégalie, un hypersplénisme se produit – destruction accrue des globules rouges par les sinusoïdes de la rate.

En raison de l’hémolyse régulière des globules rouges, le foie sécrète de grandes quantités de bilirubine dans la bile, ce qui crée des conditions propices à la formation de calculs vésiculaires. Les patients atteints d’hémoglobinopathies souffrent souvent d’une surcharge en fer, à la fois en raison de transfusions sanguines continues et en raison d’une absorption accrue de fer par le tractus gastro-intestinal. Une grande quantité de fer dans les tissus améliore les processus de peroxydation lipidique, ce qui endommage divers organes.

Avec les hémoglobinopathies de haute qualité, sous l’influence d’une teneur réduite en oxygène dans le sang, les molécules d’hémoglobine anormale insoluble étirent la membrane érythrocytaire, ce qui entraîne une modification de leur forme. Les érythrocytes déformés tolèrent moins bien l’oxygène et sont également capables de coller à l’endothélium vasculaire, obstruant ainsi les petits vaisseaux, provoquant une thrombose, une occlusion et des crises cardiaques.

Classification

Les hémoglobinopathies sont divisées en qualitatives, causées par une violation de la structure (séquence d’acides aminés) de l’hémoglobine, et quantitatives, caractérisées par une diminution de la formation de chaînes de globine. Les hémoglobinopathies qualitatives sont représentées par les formes suivantes :

  • Anémie falciforme (Hémoglobinopathies S) Le type le plus courant. Il est subdivisé en une forme homozygote (en fait SCA) avec des symptômes cliniques vifs et un portage hétérozygote (anomalie drépanocytaire), qui a une évolution asymptomatique ou légère.
  • Hémoglobinopathie C. La clinique est similaire à SCA, mais moins prononcée. Il diffère par un plus grand degré de splénomégalie que dans SCA.
  • Hémoglobinopathies CS (rhumatisme africain) A la dérive rappelle SKA. Les douleurs ostéoarticulaires paroxystiques prédominent.
  • Hémoglobinopathies E et D. Se produit avec une légère anémie hémolytique.
  • Méthémoglobinémie héréditaire. Avec cette variété, sous l’influence de divers facteurs, une forme oxydée d’hémoglobine se forme – la méthémoglobine, qui se lie plus obstinément à l’oxygène et ne le donne pas aux tissus.
  • Anémie causée par le transport d’hémoglobines instables. Il s’agit d’une pathologie bénigne caractérisée par une légère anémie hémolytique après prise de sulfamides.

Les anomalies quantitatives de l’hémoglobine comprennent :

  • Bêta thalassémie. L’option la plus courante. Elle est subdivisée en thalassémie mineure (portage hétérozygote avec évolution asymptomatique ou anémie hémolytique légère) et en thalassémie majeure (anémie de Cooley) avec un tableau clinique sévère.
  • Alpha thalassémie. Le parcours peut être différent selon le nombre de gènes mutants. Principalement similaire à la bêta-thalassémie hétérozygote.
  • Syndrome d’hydrops fœtal avec hémoglobine de Bart (Hb Bart’s). La forme la plus sévère de thalassémie alpha. L’enfant meurt in utero.
  • Hémoglobinopathies H. Forme oligosymptomatique favorable de la thalassémie alpha.
  • Bêta delta thalassémie. Pratiquement impossible à distinguer de la bêta-thalassémie.
  • Hémoglobinopathies Lepore. Cette forme se développe en raison de la fusion des chaînes bêta de la globine et s’apparente à la bêta-thalassémie.

Symptômes des hémoglobinopathies

Le tableau clinique des hémoglobinopathies est varié. Les patients hétérozygotes sont soit asymptomatiques, soit bénins. Les formes homozygotes commencent à se manifester dès la petite enfance (6 mois – 1 an). Les symptômes généraux comprennent des signes d’anémie hémolytique (pâleur, jaunissement de la peau et des muqueuses, hypertrophie de la rate), une pathologie du développement squelettique – un crâne imposant (quadrangulaire), un pont aplati du nez et une colonne vertébrale incurvée.

En raison de la sécrétion accrue de bilirubine dans la bile, les symptômes de la lithiase biliaire peuvent déjà être dérangeants dans l’enfance – lourdeur ou douleur douloureuse dans l’hypochondre droit, attaques de coliques biliaires, décoloration des matières fécales. Des ulcères à long terme qui ne cicatrisent pas se produisent souvent sur la peau des jambes. Pour les maladies avec un défaut dans la structure de l’hémoglobine, un cours de crise est caractéristique. Les crises les plus graves, souvent mortelles, surviennent avec la drépanocytose.

Crise vaso-occlusive

Le plus typique. Il y a un blocage des petits vaisseaux de divers organes. Les enfants ressentent des douleurs dans les os tubulaires longs, leurs mains et leurs pieds gonflent, ce qui rend difficile le mouvement des articulations du poignet et de la cheville (syndrome main-pied). La microthrombose des vaisseaux intestinaux provoque des douleurs abdominales. Les jeunes hommes développent souvent un priapisme, qui conduit ensuite à un dysfonctionnement érectile. La crise s’accompagne de fièvre, de tachycardie, de transpiration.

Crise hémolytique

Avec une crise hémolytique, une destruction massive des corps rouges se produit avec une forte diminution de la teneur en hémoglobine, des érythrocytes dans le sang. Jaunisse existante, pâleur de la peau, les muqueuses s’intensifient, de la fièvre, des douleurs lombaires et abdominales apparaissent, des symptômes d’abaissement de la tension artérielle (vertiges, évanouissements) se joignent. L’urine devient de couleur foncée en raison de la grande quantité d’hémoglobine.

crise de séquestration

Lors d’une crise de séquestration, le taux d’hémoglobine chute également rapidement. Mais cela n’est pas dû à l’hémolyse, mais à la thrombose veineuse et à l’accumulation d’une grande quantité de sang dans les sinusoïdes dilatées du foie et de la rate, ce qui entraîne un épuisement du flux sanguin général. En plus des symptômes d’anémie sévère due à une hépatosplénomégalie sévère, des douleurs fortes et arquées apparaissent dans l’hypochondre gauche et droit.

Crise aplasique

Une forme de crise assez rare. Il se développe lorsqu’il est infecté par le parvovirus B19, qui est capable d’inhiber l’hématopoïèse de la moelle osseuse. Cela s’accompagne d’une diminution rapide (mais réversible) de la concentration non seulement des érythrocytes, mais également de toutes les autres cellules sanguines périphériques (leucocytes, plaquettes). Par conséquent, le syndrome hémorragique (saignement du nez, des gencives), diverses infections (principalement le SRAS) se joignent aux signes de l’anémie.

Complications

Les complications courantes des hémoglobinopathies sont la cholélithiase, les fractures pathologiques des os longs tubulaires. Les formes hétérozygotes sont rarement accompagnées d’événements indésirables, car elles ont une évolution bénigne. Avec les hémoglobinopathies quantitatives, dues au dépôt de fer en excès dans les organes internes, l’insuffisance cardiaque, la cirrhose du foie, le diabète sucré de type 2 se développent.

Les pathologies qualitatives de l’hémoglobine sont caractérisées par un large éventail d’effets indésirables. Les plus dangereux sont l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, qui entraînent la mort chez environ 10% des patients. Le blocage des microvaisseaux qui alimentent les os conduit à une nécrose aseptique de la tête fémorale (AFNF). En raison d’infarctus constants de la rate, une asplégie fonctionnelle se produit, ce qui conduit souvent au développement d’infections bactériennes (bronchite, pneumonie) avec une évolution sévère, souvent avec une issue fatale.

Diagnostique

Les patients atteints d’hémoglobinopathies sont pris en charge par des hématologues et des généticiens. Lors d’un examen général, l’attention est attirée sur la couleur de la peau (pâleur, jaunisse), les troubles constitutionnels (retard du développement neuropsychique, physique de l’enfant, anomalies de la structure du squelette). Les tests supplémentaires comprennent :

  • Tests sanguins. Pour une numération globulaire complète des patients atteints d’hémoglobinopathies de haute qualité, une anémie normocytaire de gravité modérée est typique, pour les patients atteints d’hémoglobinopathies quantitatives – anémie microcytaire sévère. Dans un frottis sanguin, on trouve des érythrocytes déformés altérés (en forme de faucille, sphériques). Dans l’analyse biochimique du sang, les concentrations de fer libre, de ferritine et de bilirubine indirecte sont augmentées.
  • Électrophorèse de l’hémoglobine. La principale méthode de diagnostic des pathologies de l’hémoglobine, largement utilisée en hématologie clinique, qui détermine le rapport des fractions d’hémoglobine, est l’électrophorèse sur un film avec de l’acétate de cellulose ou de la gélose au citrate. Une teneur élevée en hémoglobines anormales (HbS, HbF, HBA2) est détectée.
  • Recherche génétique. Le test ADN par PCR est réalisé uniquement dans le cadre du diagnostic prénatal à des fins de conseil génétique pour les familles présentant un risque accru de développer des pathologies de l’hémoglobine. Des échantillons d’ADN sont obtenus par amniocentèse à 8-10 et 14-16 semaines de gestation. Déterminer la présence de mutations dans divers gènes.
  • Recherche instrumentale. Sur la radiographie des os des extrémités, on note des signes de prolifération de la moelle osseuse – amincissement de la couche corticale, zones d’ostéoporose et expansion du canal médullaire. À la radiographie des os du crâne, une périostose à l’aiguille (“phénomène du crâne poilu”) est révélée. L’échographie abdominale a révélé une hépatosplénomégalie et des calculs biliaires.

Les hémoglobinopathies sont différenciées des autres anémies hémolytiques congénitales (membranopathie, fermentopathie, anémie microsphérocytaire de Minkowski-Choffard). La thrombose permanente doit être différenciée des diverses thrombophilies. La surcharge en fer doit être distinguée de l’hémochromatose héréditaire. L’anémie, l’ossalgie nécessitent l’exclusion des maladies myéloprolifératives malignes.

Traitement des hémoglobinopathies

Les personnes souffrant d’hémoglobinopathies nécessitent une thérapie complexe à plusieurs composants. Par conséquent, tous les patients atteints de formes homozygotes sont soumis à une hospitalisation obligatoire dans un hôpital hématologique. Les patients avec des formes de traitement hétérozygotes ne sont pas indiqués. Les principes de base de la prise en charge qualitative et quantitative des pathologies de l’hémoglobine sont quelque peu différents les uns des autres.

Thérapie conservatrice

Le choix du traitement conservateur est fait en tenant compte du type d’hémoglobinopathie, de l’évolution de la maladie, de la présence de certaines complications. Les symptômes cliniques et les données de laboratoire (principalement la numération des globules rouges) sont évalués. Les domaines de traitement suivants sont distingués:

  • Soulagement des crises. Pour les crises vaso-occlusives, des analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont utilisés, et pour les douleurs intenses, des analgésiques narcotiques sont utilisés. De plus, pour supprimer la précipitation des érythrocytes déformés, des inhalations d’oxygène, une réhydratation orale ou intraveineuse sont prescrites.
  • Prévention des crises. Pour une utilisation continue par les patients atteints d’hémoglobinopathies de haute qualité, l’hydroxyurée est prescrite. Ce médicament stimule la formation d’hémoglobine fœtale, ce qui supprime l’expression du gène responsable de la synthèse d’hémoglobines insolubles anormales, ce qui réduit la tendance des globules rouges à se déformer et réduit la fréquence des crises.
  • Thérapie des complications. Les complications infectieuses, jusqu’à l’obtention des résultats des études bactériologiques, sont traitées par des médicaments antibactériens actifs contre le pneumocoque, l’Haemophilus influenzae et le méningocoque. Des antibiotiques du groupe de la pénicilline (amoxicilline) sont utilisés. Avec le développement de la thrombose, des anticoagulants (héparines non fractionnées de bas poids moléculaire) sont utilisés.
  • Transfusions sanguines. L’anémie chez les patients atteints de pathologies quantitatives de l’hémoglobine étant toujours sévère, des transfusions sanguines régulières constituent la base du traitement. Personnes souffrant d’hémoglobinopathies de haute qualité, les transfusions sanguines ne sont effectuées qu’avec des crises de séquestration, hémolytiques et aplasiques.
  • Lutte contre la surcharge en fer et la carence en folate. Les agents chélateurs (déféroxamine) sont utilisés pour éliminer l’excès de fer de l’organisme. Ce médicament est généralement prescrit avec de l’acide ascorbique, car il potentialise l’effet chélateur de la déféroxamine. En raison de l’hémolyse constante, les patients ont une consommation accrue de folate, on leur montre donc une utilisation à long terme de fortes doses d’acide folique.

Opération

Pour un certain nombre de patients présentant des signes sévères d’hémolyse, la splénectomie, l’ablation chirurgicale de la rate, est un traitement efficace. Un autre traitement chirurgical permettant d’obtenir une rémission complète est l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Cependant, cette méthode est rarement utilisée, uniquement dans les cas très graves, car elle est associée à un taux de mortalité élevé. La cholécystectomie est pratiquée en cas de lithiase biliaire.

Traitement expérimental

Actuellement, des études cliniques sont en cours pour trouver un remède aux hémoglobinopathies. Il existe des résultats positifs de thérapie génique pour SCD. L’essentiel du traitement consiste à introduire dans les cellules souches du patient un gène codant pour la synthèse d’une chaîne bêta-globine normale à l’aide d’un lentivirus neutralisé. Le médicament s’appelle LentiGlobin BB305. Son utilisation a conduit à une amélioration de la numération globulaire, ce qui a permis d’abandonner le traitement standard constant. Le médicament est également testé pour la bêta-thalassémie.

Prévision et prévention

Les hémoglobinopathies sont des maladies graves avec des complications potentiellement mortelles. Les patients atteints de thalassémie alpha homozygote meurent avant de naître dans l’utérus. Les patients atteints de bêta-thalassémie meurent avant la puberté d’une insuffisance cardiaque. Les personnes atteintes d’hémoglobinopathies de haute qualité, avec un traitement approprié, peuvent vivre plus de 50 ans. La principale cause de décès est les infections bactériennes, les complications thrombotiques. Dans les formes hétérozygotes de la maladie, dans la plupart des cas, l’espérance de vie ne diffère pas de la population générale.

La prévention primaire est réalisée auprès des familles à haut risque de développer des hémoglobinopathies. Il consiste en un diagnostic prénatal avec interruption de grossesse pour raison médicale. Les patients souffrant d’anomalies qualitatives de l’hémoglobine doivent recevoir un vaccin contre Haemophilus influenzae, pneumocoque, méningocoque. On montre aux enfants de 4 mois à 6 ans l’utilisation à long terme d’antibiotiques à base de pénicilline pour prévenir les infections. Il en va de même pour les patients qui ont subi une splénectomie.

Microsphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Choffard)

La microsphérocytose héréditaire est une anémie hémolytique causée par un défaut génétique des membranes érythrocytaires et caractérisée par une hémolyse persistante. Les signes cliniques comprennent une pâleur, un jaunissement de la peau, des muqueuses, des douleurs dans le côté gauche de l’abdomen dues à une hypertrophie de la rate et une déformation du squelette. À un âge précoce, une lithiase biliaire se développe. Le diagnostic est réalisé à l’aide d’un test sanguin général, déterminant la résistance osmotique des globules rouges. Parfois, une électrophorèse des protéines membranaires est nécessaire. Le traitement principal est l’ablation de la rate (splénectomie).

CIM-10

informations générales

La microsphérocytose héréditaire (HMS, maladie de Minkowski-Choffard) est une maladie hématologique congénitale du groupe des membranopathies. La maladie a été décrite pour la première fois en détail par le thérapeute allemand Oscar Minkowski en 1900, après 7 ans, le thérapeute français Anatole Chauffard a constaté une diminution de la résistance osmotique des globules rouges dans le NMS. La prévalence de cette pathologie est en moyenne de 1 : 2500 personnes, elle est un peu plus fréquente au Japon, en Afrique et en Europe du Nord. La manifestation clinique peut survenir à tout âge, mais survient plus souvent à l’adolescence ou à l’âge adulte. Les mâles sont plus touchés.

Les raisons

La base de la microsphérocytose héréditaire est une mutation du gène codant pour la synthèse d’une des protéines du cytosquelette de la membrane érythrocytaire. Des mutations de différents gènes se retrouvent dans différentes familles. Le gène de la chaîne alpha de la spectrine est situé sur le chromosome 1 (locus Iq21), le gène de la chaîne bêta est situé sur le chromosome 14 (locus q22-q23) et le gène de l’ankyrine est situé sur le chromosome 8 (locus 8p 11.2). La maladie se caractérise par un mode de transmission autosomique dominant.

Les facteurs prédisposants incluent la présence parmi les parents proches d’un patient atteint de microsphérocytose héréditaire ou d’un porteur asymptomatique de gènes mutants. Les pathologies infectieuses, la vaccination, le stress sévère peuvent provoquer une forte exacerbation (crise hémolytique) ou la première manifestation du SMN chez les personnes atteintes d’une forme bénigne. Chez les femmes, les exacerbations surviennent souvent pendant la grossesse.

Pathogénèse

En raison de la suppression de la production de protéines membranaires, la perméabilité de la paroi cellulaire des érythrocytes aux ions sodium augmente, ce qui entraîne un gonflement et une accumulation d’eau en eux. Les globules rouges changent de forme de biconcave à sphérique, diminuent de taille. Leur espérance de vie est réduite à 8-10 jours (normalement de 90 à 120). En raison de la perte d’élasticité et de l’incapacité à se déformer, les microsphérocytes sont significativement sensibles à l’hémolyse intracellulaire. Ils ne peuvent pas traverser les parties rétrécies des sinusoïdes de la rate et sont détruits par les macrophages.

En raison de la destruction constante des globules rouges, les processus d’hématopoïèse de la moelle osseuse s’intensifient de manière compensatoire. En raison de l’hémolyse chronique, une grande quantité de bilirubine non conjuguée est libérée, qui est envoyée au foie pour être sécrétée dans la bile. Par conséquent, la vésicule biliaire commence à se remplir de calculs pigmentaires. L’examen anatomopathologique révèle une hyperplasie du germe érythroïde de la moelle osseuse des os tubulaires plats. Le remplissage sanguin de la pulpe est prononcé. L’hémosidérose des organes internes est également souvent notée.

Classification

La luminosité du tableau clinique dépend de la déficience de la protéine observée chez le patient et du fait qu’il soit porteur hétérozygote ou homozygote de gènes mutants. Selon ces critères, on distingue les degrés de gravité suivants de la microsphérocytose héréditaire:

  • Léger . Une petite hémolyse qui se développe chez l’adulte sous l’influence de facteurs provoquants. La rate est légèrement hypertrophiée. Taux d’hémoglobine 100-120 g/l.
  • Moyen . Hémolyse modérée et splénomégalie. Peau de couleur ictérique. Taux d’hémoglobine 80-100 g/l.
  • Lourd . Forme rare. Hémolyse sévère, grande taille de la rate, squelette déformé. Il se caractérise par un cours de crise avec un grand nombre de complications et la probabilité de décès. Taux d’hémoglobine 60-80 g/l. Des transfusions sanguines continues sont nécessaires.
  • Asymptomatique (latent) . Avec cette variété, une personne ne soupçonne même pas qu’elle est malade. Cette forme est typique des individus hétérozygotes. Le seul signe peut être la présence d’un petit nombre de microsphérocytes, une réticulocytose élevée. Le véritable taux de prévalence est inconnu.

Symptômes de la microsphérocytose héréditaire

Le début de la maladie est généralement progressif. Avec une forme latente et bénigne, l’augmentation de l’hématopoïèse de la moelle osseuse compense la destruction constante des globules rouges, ce qui permet de maintenir le taux d’hémoglobine au bon niveau. La gravité du tableau clinique est déterminée par le degré d’hémolyse. Le jaunissement de la peau, de la sclérotique et de la muqueuse buccale avec une teinte citron-safran est généralement mis en évidence. Pendant longtemps, la jaunisse peut être le seul signe de microsphérocytose héréditaire.

Le syndrome anémique se manifeste par une pâleur de la peau, des muqueuses, des symptômes d’hypotension artérielle (faiblesse, vertiges, tachycardie). La rate est presque toujours élargie, à cause de laquelle le patient ressent une douleur tiraillante ou douloureuse dans l’hypochondre gauche. Ictère, splénomégalie, anémie constituent la triade hémolytique. Le foie est souvent hypertrophié, mais pas autant que la rate, de sorte que la lourdeur et la douleur dans l’hypochondre droit sont insignifiantes.

Si la maladie se manifeste dès la petite enfance, une déformation du squelette osseux (stigmates de la dysembryogenèse) se développe – un crâne imposant, un raccourcissement des petits doigts, une large arête du nez, etc. Chez les patients adultes atteints de SMN sévère qui n’ont pas subi une splénectomie, des ulcères trophiques des membres inférieurs (tibia, chevilles), qui sont dus à la détérioration de la microcirculation.

Une clinique particulièrement frappante a une crise hémolytique qui survient sous l’influence de divers facteurs provoquants. En raison d’une hémolyse massive, la température corporelle du patient augmente, l’intensité de la jaunisse augmente. Joignez-vous aux symptômes de l’intoxication à la bilirubine (perte d’appétit, vomissements, douleurs musculaires, articulaires). En raison d’une forte augmentation de la rate, la douleur s’intensifie, acquiert un caractère éclatant. Le taux d’hémoglobine chute à des valeurs critiques, le patient peut perdre connaissance.

Complications

Les complications les plus courantes (50 %) sont la lithiase biliaire et la cholécystite calculeuse, qui surviennent en raison de la libération d’une grande quantité de bilirubine sécrétée dans la bile par les globules rouges détruits. Les transfusions sanguines à long terme peuvent entraîner une surcharge en fer, une hémochromatose secondaire (cirrhose du foie, cardiomyopathie, diabète sucré de type 2). Les ulcères de jambe trophiques contribuent dans de rares cas au développement de processus inflammatoires bactériens dans le tissu sous-cutané intermusculaire (cellulite, fasciite nécrosante).

La condition la plus dangereuse qui survient avec la microsphérocytose héréditaire est une crise aplasique causée par une infection par le parvovirus B19. Dans la moelle osseuse, les processus d’hématopoïèse s’arrêtent, le contenu de tous les éléments formés (érythrocytes, leucocytes, plaquettes) dans le sang diminue fortement. Il y a des saignements, une anémie profonde, une sensibilité élevée aux agents infectieux.

Diagnostique

Les patients atteints de la maladie de Minkowski-Choffard sont soumis à un examen par un hématologue. Lors de l’examen d’un patient, le degré de gravité de la triade hémolytique, la présence d’une déformation du squelette facial sont pris en compte. Il est précisé si l’un des proches parents a cette maladie. Afin de confirmer le diagnostic, un examen supplémentaire est prescrit, qui comprend:

  • Tests sanguins . Dans le test sanguin général, une diminution du taux d’érythrocytes, d’hémoglobine, une augmentation des réticulocytes (jusqu’à 20%) sont constatées. La taille des érythrocytes est réduite (moins de 7 microns). L’évaluation morphologique du frottis sanguin révèle des microsphérocytes. Un test sanguin biochimique montre des signes d’hémolyse – une concentration élevée de bilirubine indirecte, lactate déshydrogénase.
  • essais de vérification . Une diminution de la stabilité osmotique des érythrocytes se manifeste sous la forme d’une sensibilité accrue à la lyse dans des solutions hypotoniques de NaCl (0,4-0,6%). La faible capacité des globules rouges à fixer le colorant fluorescent éosine-5-maléimide lors du test EMA est également caractéristique. L’électrophorèse des protéines membranaires des érythrocytes vous permet de déterminer avec précision le déficit d’une protéine particulière (spectrine, ankyrine).
  • Recherche instrumentale . L’échographie des organes abdominaux chez un patient atteint de toute forme de microsphérocytose héréditaire révèle une hypertrophie de la rate et parfois du foie. Trouvez souvent des calculs dans la vésicule biliaire. Sur la radiographie des os du crâne, des os tubulaires, des signes de prolifération de la moelle osseuse sont visibles – l’expansion du canal de la moelle osseuse, des zones d’ostéoporose, un amincissement de la couche corticale.

L’éventail des pathologies exclues dans la maladie de Minkowski-Choffard est assez large. Le plus souvent, il est nécessaire de différencier le SMN de l’anémie hémolytique auto-immune. À cette fin, pour exclure la nature immunitaire de l’hémolyse, un test à l’antiglobuline (réaction de Coombs) est effectué. Avec NMS, le résultat est négatif. Les formes bénignes, accompagnées uniquement d’un ictère et d’une légère splénomégalie, doivent être distinguées de l’hyperbilirubinémie bénigne (syndrome de Gilbert). La surcharge en fer est différenciée de l’hémochromatose primaire (héréditaire).

Traitement de la microsphérocytose héréditaire

Les patients atteints d’une forme bénigne et asymptomatique ne nécessitent pas de traitement. Ils ont seulement besoin de consulter un médecin régulièrement, de passer un test sanguin clinique. Les patients atteints de SMN modéré à sévère doivent être traités dans le service d’hématologie. Le développement de crises hémolytiques et aplasiques en raison du risque élevé de décès est une indication de transfert en unité de soins intensifs.

Thérapie conservatrice

A un taux d’hémoglobine inférieur à 70 g/l, une transfusion de masse érythrocytaire, de suspension ou d’érythrocytes lavés est réalisée. Avec un taux d’hémoglobine inférieur à 50 g/l, recourir à la transfusion de sang total. La transfusion sanguine doit être effectuée lentement pour éviter les réactions hémolytiques. Avec des transfusions sanguines prolongées, afin d’éliminer l’excès de fer, un traitement par chélation est nécessairement utilisé – déféroxamine, acide ascorbique.

Pour maintenir la rémission (prévenir les crises), les patients atteints de SMN sévère et modéré se voient prescrire un apport constant d’une dose prophylactique d’acide folique. En cas de crise aplasique, une administration supplémentaire de concentré thrombotique, de stimulants de la leucopoïèse (filgrastim) et d’antibiotiques à large spectre (ceftriaxone) est nécessaire. Les ulcères trophiques sont traités avec des solutions antiseptiques (furatsiline), des pommades contenant des antibiotiques.

Opération

Le principal type de traitement radical qui assure le rétablissement du patient est la splénectomie totale (ablation complète de la rate). Il est indiqué chez les patients souffrant de crises hémolytiques fréquentes, d’anémie profonde, d’hyperbilirubinémie sévère et de splénomégalie. L’âge optimal pour la chirurgie est de 6 ans. La préférence est donnée à l’intervention laparoscopique car moins traumatisante. La résection subtotale et l’embolisation de l’artère splénique ne sont pas recommandées, car elles sont associées à un taux de récidive élevé. Dans la lithiase biliaire, la cholécystectomie est indiquée.

Prévention et pronostic

En général, la microsphérocytose héréditaire est une maladie bénigne. La grande majorité des patients ont une forme bénigne ou asymptomatique avec une splénomégalie mineure et une hémolyse compensée. Les issues létales sont extrêmement rares (1 à 2 %) et sont associées à des crises (hémolytiques et aplasiques). Après splénectomie, l’espérance de vie ne diffère pas de celle de la population générale. La prévention primaire n’a pas été développée.

L’absence de rate augmente le risque d’infection par des micro-organismes encapsulés. Par conséquent, avant l’opération (2-3 semaines à l’avance), il est obligatoire de se faire vacciner contre le pneumocoque, le méningocoque et l’Haemophilus influenzae. Les enfants de moins de 6 ans doivent recevoir des doses prophylactiques d’antibiotiques à base de pénicilline (amoxicilline). Aussi, afin de prévenir les thromboses post-splénectomie, des anticoagulants (héparines de bas poids moléculaire) sont prescrits.

L’anémie hémolytique

L’anémie hémolytique est une pathologie des globules rouges, dont la caractéristique est la destruction accélérée des globules rouges avec la libération d’une quantité accrue de bilirubine indirecte. Pour ce groupe de maladies, une combinaison de syndrome anémique, de jaunisse et d’augmentation de la taille de la rate est typique. Au cours du diagnostic, un test sanguin général, le taux de bilirubine, une analyse des matières fécales et de l’urine, une échographie des organes abdominaux sont examinés; une biopsie de la moelle osseuse, des études immunologiques sont réalisées. En tant que méthodes de traitement, la thérapie par transfusion sanguine est utilisée; avec l’hypersplénisme, la splénectomie est indiquée.

CIM-10

informations générales

L’anémie hémolytique (HA) est une anémie causée par une violation du cycle de vie des érythrocytes, à savoir la prédominance des processus de leur destruction (érythrocytolyse) sur la formation et la maturation (érythropoïèse). Ce groupe d’anémies est très étendu. Leur prévalence n’est pas la même selon les latitudes géographiques et les tranches d’âge ; en moyenne, la pathologie survient chez 1% de la population. Parmi les autres types d’anémies, les hémolytiques représentent 11 %. La pathologie se caractérise par un raccourcissement du cycle de vie des érythrocytes et leur décomposition (hémolyse) par anticipation (après 14-21 jours au lieu de 100-120 jours normalement). Dans ce cas, la destruction des globules rouges peut se produire directement dans le lit vasculaire (hémolyse intravasculaire) ou dans la rate, le foie, la moelle osseuse (hémolyse extravasculaire).

Les raisons

La base étiopathogénétique des syndromes hémolytiques héréditaires est constituée par des anomalies génétiques des membranes érythrocytaires, de leurs systèmes enzymatiques ou de la structure de l’hémoglobine. Ces conditions préalables déterminent l’infériorité morphofonctionnelle des érythrocytes et leur destruction accrue. L’hémolyse des érythrocytes dans l’anémie acquise se produit sous l’influence de facteurs internes ou environnementaux, notamment :

  • processus auto-immuns . La formation d’anticorps qui agglutinent les globules rouges est possible avec les hémoblastoses (leucémie aiguë, leucémie lymphoïde chronique, lymphogranulomatose), les pathologies auto-immunes (LED, rectocolite hémorragique), les maladies infectieuses (mononucléose infectieuse, toxoplasmose, syphilis, pneumonie virale). Le développement de l’anémie hémolytique immunitaire peut être favorisé par les réactions post-transfusionnelles, la vaccination préventive, la maladie hémolytique du fœtus.
  • Effet toxique sur les érythrocytes . Dans certains cas, l’hémolyse intravasculaire aiguë est précédée d’une intoxication par des composés d’arsenic, des métaux lourds, de l’acide acétique, des poisons fongiques, de l’alcool, etc. Certains médicaments (antipaludéens, sulfamides, dérivés du nitrofurane, analgésiques) peuvent provoquer la destruction des cellules sanguines.
  • Dommages mécaniques aux érythrocytes . Une hémolyse des érythrocytes peut être observée lors d’efforts physiques intenses (marche longue, course, ski), avec CIVD, paludisme, hypertension artérielle maligne, prothèses valvulaires cardiaques et vasculaires, oxygénothérapie hyperbare, septicémie, brûlures étendues. Dans ces cas, sous l’influence de certains facteurs, il se produit un traumatisme et une rupture des membranes des érythrocytes initialement à part entière.

Pathogénèse

Le maillon central de la pathogenèse de l’AG est la destruction accrue des érythrocytes dans les organes du système réticulo-endothélial (rate, foie, moelle osseuse, ganglions lymphatiques) ou directement dans le lit vasculaire. Avec le mécanisme auto-immun de l’anémie, il se produit la formation d’anticorps anti-érythrocytes (chaleur, froid), qui provoquent une lyse enzymatique de la membrane érythrocytaire. Les substances toxiques, étant les agents oxydants les plus puissants, détruisent l’érythrocyte en raison du développement de changements métaboliques, fonctionnels et morphologiques dans la membrane et le stroma des globules rouges. Les facteurs mécaniques ont un effet direct sur la membrane cellulaire. Sous l’influence de ces mécanismes, les ions potassium et phosphore quittent les érythrocytes et les ions sodium pénètrent à l’intérieur. La cellule gonfle, avec une augmentation critique de son volume, une hémolyse se produit. La dégradation des érythrocytes s’accompagne du développement de syndromes anémiques et ictériques (appelés “jaunisse pâle”). Peut-être une coloration intense des matières fécales et de l’urine, une hypertrophie de la rate et du foie.

Classification

En hématologie, les anémies hémolytiques sont divisées en deux grands groupes : congénitales (héréditaires) et acquises. L’AG héréditaire comprend les formes suivantes :

  • membranopathies érythrocytaires (microsphérocytose – maladie de Minkowski-Choffard, ovalocytose, acanthocytose) – anémie, due à des anomalies structurelles des membranes érythrocytaires
  • fermentopénie (enzymopénie) – anémie causée par une déficience de certaines enzymes (glucose-6-phosphate déshydrogénase, pyruvate kinase, etc.)
  • hémoglobinopathies – anémie associée à des violations qualitatives de la structure de l’hémoglobine ou à une modification du rapport de ses formes normales (thalassémie, anémie falciforme).

Les GA acquis sont divisés en :

  • membranopathies acquises (hémoglobinurie paroxystique nocturne – Marchiafava-Mikeli b., spur cell anemia)
  • immunitaire (auto- et iso-immun) – en raison de l’exposition aux anticorps
  • toxique – anémie causée par l’exposition à des produits chimiques, des poisons biologiques, des toxines bactériennes
  • mécanique – anémie causée par des dommages mécaniques à la structure des globules rouges (purpura thrombocytopénique, hémoglobinurie en marche)

Les symptômes

Membranopathies héréditaires, fermentopénies et hémoglobinopathies

La forme la plus courante de ce groupe d’anémies est la microsphérocytose, ou maladie de Minkowski-Choffard. Hérité de manière autosomique dominante ; généralement observée chez plusieurs membres de la famille. La défectuosité des érythrocytes est due à une déficience de la membrane en protéines et en lipides de type actomyosine, ce qui entraîne une modification de la forme et du diamètre des érythrocytes, leur hémolyse massive et prématurée dans la rate. La manifestation de l’AG microsphérocytaire est possible à tout âge (dans la petite enfance, l’adolescence, la vieillesse), mais les manifestations surviennent généralement chez les enfants plus âgés et les adolescents. La sévérité de la maladie varie des formes infracliniques aux formes sévères caractérisées par des crises hémolytiques fréquemment récurrentes. Au moment de la crise, la température corporelle augmente, des vertiges, une faiblesse ; des douleurs abdominales et des vomissements surviennent.

Le principal symptôme de l’anémie hémolytique microsphérocytaire est un ictère d’intensité variable. En raison de la teneur élevée en stercobiline, les matières fécales deviennent intensément colorées en brun foncé. Chez les patients atteints de la maladie de Minkowski-Choffard, il y a une tendance à former des calculs dans la vésicule biliaire, par conséquent, des signes d’exacerbation de la cholécystite calculeuse se développent souvent, des attaques de coliques biliaires se produisent et un ictère obstructif se produit lorsque le cholédoque est bloqué par un calcul. Avec la microsphérocytose, la rate est hypertrophiée dans tous les cas, et chez la moitié des patients, le foie est également hypertrophié. Outre l’anémie microsphérocytaire héréditaire, d’autres dysplasies congénitales surviennent souvent chez l’enfant : tour du crâne, strabisme, déformation du nez en selle, malocclusion, palais gothique, polydactylie ou bradydactylie, etc.

Les anémies enzymopéniques sont associées à un manque de certaines enzymes érythrocytaires (plus souvent – G-6-PD, enzymes dépendantes du glutathion, pyruvate kinase, etc.). L’anémie hémolytique peut se manifester d’abord après une maladie intercurrente ou des médicaments (salicylates, sulfamides, nitrofuranes). Habituellement, la maladie se déroule sans heurts; “ictère pâle” typique, hépatosplénomégalie modérée, souffles cardiaques. Dans les cas graves, une image prononcée d’une crise hémolytique se développe (faiblesse, vomissements, essoufflement, palpitations, état collaptoïde). En relation avec l’hémolyse intravasculaire des érythrocytes et la libération d’hémosidérine dans l’urine, cette dernière acquiert une couleur sombre (parfois noire). Les particularités de l’évolution clinique des hémoglobinopathies – la thalassémie et la drépanocytose font l’objet d’examens indépendants.

Anémie hémolytique acquise

Parmi les différentes variantes acquises, les anémies auto-immunes sont plus fréquentes que les autres. Pour eux, le facteur de départ commun est la formation d’anticorps dirigés contre les antigènes de leurs propres érythrocytes. L’hémolyse des érythrocytes peut être à la fois intravasculaire et intracellulaire. La crise hémolytique dans l’anémie auto-immune se développe de manière aiguë et soudaine. Il se poursuit par de la fièvre, une faiblesse grave, des étourdissements, des palpitations, un essoufflement, des douleurs à l’épigastre et au bas du dos. Parfois, les manifestations aiguës sont précédées de précurseurs sous forme d’état subfébrile et d’arthralgie. Pendant la crise, la jaunisse augmente rapidement, non accompagnée de démangeaisons cutanées, le foie et la rate sont hypertrophiés. Dans certaines formes d’anémie auto-immune, les patients ne tolèrent pas bien le froid ; à basse température, ils peuvent développer le syndrome de Raynaud, l’urticaire, l’hémoglobinurie.

L’anémie toxique se manifeste par une faiblesse progressive, des douleurs dans l’hypochondre droit et la région lombaire, des vomissements, une hémoglobinurie, une température corporelle élevée. À partir de 2-3 jours, la jaunisse et la bilirubinémie se rejoignent ; au 3ème-5ème jour, une insuffisance hépatique et rénale survient, dont les signes sont une hépatomégalie, une fermentémie, une azotémie, une anurie. Des types distincts d’anémie hémolytique acquise sont discutés dans les articles pertinents: “Hémoglobinurie” et “Purpura thrombocytopénique”, “Maladie hémolytique du fœtus”.

Complications

Chaque type d’AH a ses propres complications spécifiques : par exemple, lithiase biliaire – avec microsphérocytose, insuffisance hépatique – avec formes toxiques, etc. Les complications courantes comprennent les crises hémolytiques, qui peuvent être déclenchées par des infections, le stress, l’accouchement chez les femmes. Dans l’hémolyse massive aiguë, le développement d’un coma hémolytique est possible, caractérisé par un collapsus, une confusion, une oligurie et une jaunisse accrue. La vie du patient est menacée par une CIVD, un infarctus de la rate ou une rupture spontanée d’organe. Les soins médicaux d’urgence nécessitent une insuffisance cardiovasculaire et rénale aiguë.

Diagnostique

La détermination de la forme de l’AG sur la base d’une analyse des causes, des symptômes et de données objectives relève de la compétence d’un hématologue. Au cours de la conversation initiale, les antécédents familiaux, la fréquence et la gravité de l’évolution des crises hémolytiques sont clarifiés. Au cours de l’examen, la couleur de la peau, de la sclère et des muqueuses visibles est évaluée, l’abdomen est palpé pour évaluer la taille du foie et de la rate. La spléno- et l’hépatomégalie sont confirmées par échographie du foie et de la rate. Le complexe de diagnostic de laboratoire comprend:

  • Étude de sang . Les modifications de l’hémogramme sont caractérisées par une anémie normo ou hypochrome, une leucopénie, une thrombocytopénie, une réticulocytose et une VS accélérée. Dans les échantillons sanguins biochimiques, l’hyperbilirubinémie est déterminée (une augmentation de la fraction de bilirubine indirecte), une augmentation de l’activité de la lactate déshydrogénase. Dans l’anémie auto-immune, un test de Coombs positif a une grande valeur diagnostique.
  • Analyses d’urine et de matières fécales . L’analyse d’urine révèle une protéinurie, une urobilinurie, une hémosidérinurie, une hémoglobinurie. La teneur en stercobiline a été augmentée dans le coprogramme.
  • Myélogramme . Pour confirmation cytologique, une ponction sternale est réalisée. L’examen des ponctuations médullaires révèle une hyperplasie du germe érythroïde.

Dans le processus de diagnostic différentiel, l’hépatite, la cirrhose du foie, l’hypertension portale, le syndrome hépatoliénal, les porphyries et les hémoblastoses sont exclus. Le patient est consulté par un gastro-entérologue, un pharmacologue clinique, un spécialiste des maladies infectieuses et d’autres spécialistes.

Traitement

Différentes formes d’AG ont leurs propres caractéristiques et approches de traitement. Avec toutes les variantes de l’anémie hémolytique acquise, il faut veiller à éliminer l’influence des facteurs hémolytiques. Pendant les crises hémolytiques, les patients ont besoin d’infusions de solutions, de plasma sanguin; vitamine thérapie, si nécessaire – hormonothérapie et antibiothérapie. Avec la microsphérocytose, la seule méthode efficace conduisant à l’arrêt à 100% de l’hémolyse est la splénectomie.

Dans l’anémie auto-immune, un traitement par des hormones glucocorticoïdes (prednisolone) est indiqué, ce qui réduit ou arrête l’hémolyse. Dans certains cas, l’effet souhaité est obtenu par la nomination d’immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine, chlorambucil), d’antipaludéens (chloroquine). Dans les formes d’anémie auto-immune résistantes aux médicaments, une splénectomie est pratiquée. Le traitement de l’hémoglobinurie implique la transfusion de globules rouges lavés, de substituts de plasma, la nomination d’anticoagulants et d’agents antiplaquettaires. Le développement de l’anémie hémolytique toxique dicte la nécessité d’une thérapie intensive: désintoxication, diurèse forcée, hémodialyse, selon les indications – introduction d’antidotes.

Prévision et prévention

L’évolution et les résultats dépendent du type d’anémie, de la gravité de l’évolution des crises, de l’exhaustivité du traitement pathogénique. Avec de nombreuses variantes acquises, l’élimination des causes et le traitement complet conduisent à une guérison complète. L’anémie congénitale est incurable, mais une rémission à long terme est possible. Avec le développement de l’insuffisance rénale et d’autres complications mortelles, le pronostic est défavorable. Prévenir le développement de l’AG permet de prévenir les maladies infectieuses aiguës, les intoxications, les intoxications. L’usage indépendant incontrôlé de drogues est interdit. Une préparation minutieuse des patients aux transfusions sanguines, la vaccination avec l’ensemble des examens nécessaires est nécessaire.

4. Lignes directrices cliniques pour le diagnostic et le traitement de l’anémie hémolytique auto-immune / Tsvetaeva N.V., Nikulina O.F. — 2014.

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