Nécrose aseptique de l’articulation du genou

L’ostéonécrose du genou (également appelée nécrose avasculaire ou nécrose aseptique) est une affection qui survient lorsque l’apport sanguin au tissu osseux du fémur ou du tibia est interrompu. Étant donné que les cellules osseuses ont besoin d’un apport sanguin constant pour fonctionner correctement, l’ostéonécrose, accompagnée de la mort de ces cellules, peut finalement entraîner des modifications destructrices de l’articulation du genou et une arthrose grave.

Avec un diagnostic précoce de nécrose aseptique, le traitement peut consister à prendre des médicaments pour soulager la douleur et limiter la charge sur l’articulation du genou touchée. Cependant, chez les patients dont la maladie est plus avancée, le traitement est presque toujours chirurgical et vise à prévenir la progression des lésions osseuses et à améliorer la fonction du genou.

L’articulation du genou est l’articulation la plus grande et la plus puissante du corps humain. Il est formé par l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et la rotule. Ces trois os dans la zone de contact les uns avec les autres sont recouverts de cartilage articulaire – un tissu uniforme et lisse qui protège les extrémités articulaires des os et assure leur glissement en douceur les uns par rapport aux autres.

L’ostéonécrose du genou est le plus souvent située dans la partie interne de l’extrémité articulaire du fémur – le condyle interne, mais peut également affecter le condyle externe ou l’extrémité articulaire (plateau) du tibia.

Riz. L’ostéonécrose du genou touche le plus souvent le condyle fémoral médial.

La nécrose aseptique se développe lorsque l’apport sanguin au tissu osseux est perturbé. Sans nutrition adéquate, ce tissu osseux meurt et diminue progressivement de volume. En conséquence, le cartilage articulaire de cette zone de l’os s’effondre, entraînant le développement d’une arthrose sévère.

L’ostéonécrose de l’articulation du genou se développe généralement chez les patients qui suivent une hormonothérapie pendant une longue période, qui ont eu un empoisonnement ou qui boivent de l’alcool. Moins fréquemment, la nécrose de l’articulation du genou est le résultat d’une blessure.

L’ostéonécrose spontanée du genou est également isolée, sa cause reste le plus souvent inconnue. L’ostéonérose spontanée est la cause de douleurs au genou dans jusqu’à 40 % des cas.

N’importe qui peut développer une ostéonécrose du genou, mais elle est plus fréquente chez les personnes de plus de 60 ans. Les femmes tombent trois fois plus souvent malades que les hommes.

Il n’est pas toujours possible d’établir les causes d’une insuffisance de l’apport sanguin à l’os, mais il existe plusieurs facteurs de risque qui augmentent la probabilité de développer une ostéonécrose.

  • Traumatisme . Un traumatisme de l’articulation du genou, tel qu’une fracture de fatigue ou une luxation, peut entraîner des dommages incl. et les vaisseaux sanguins, perturbant ainsi l’apport sanguin dans la zone du tissu osseux.
  • Administration orale de corticostéroïdes . Dans de nombreuses maladies, telles que l’asthme bronchique ou la polyarthrite rhumatoïde, les patients prennent constamment des corticostéroïdes. On ne comprend pas entièrement comment ces médicaments provoquent l’ostéonécrose, mais des études montrent qu’il existe un lien entre ces médicaments et l’ostéonécrose. L’ostéonécrose induite par les stéroïdes affecte souvent plusieurs articulations du corps humain.
  • Maladies . L’ostéonécrose du genou peut se développer avec des maladies telles que l’obésité, la drépanocytose et le lupus érythémateux disséminé.
  • Greffe d’organe . La transplantation d’organes de donneurs, en particulier de reins, est également souvent associée au développement d’une ostéonécrose.
  • Abus d’alcool . Une consommation d’alcool à long terme et excessive au fil du temps peut provoquer des dépôts de graisse dans les vaisseaux sanguins, ainsi qu’augmenter le niveau de cortisol dans le sang, ce qui perturbe l’apport sanguin aux os.

Quelle qu’en soit la cause, si l’ostéonécrose n’est pas détectée tôt et traitée, elle conduit inévitablement à une arthrose sévère.

La nécrose aseptique (ostéonécrose) est un processus par étapes. Le premier symptôme de la maladie est généralement une douleur dans la partie interne de l’articulation du genou. La douleur peut survenir soudainement et être déclenchée par une certaine activité ou un traumatisme minime. Au fur et à mesure que la maladie progresse, il devient difficile pour une personne de se tenir debout et de maintenir le poids du corps sur le membre malade, les mouvements de l’articulation du genou deviennent douloureux.

Les autres symptômes de la maladie comprennent:

  • Gonflement sur la surface antérieure et interne de l’articulation du genou.
  • Douleur locale à la palpation de l’articulation du genou.
  • Limitation de l’amplitude des mouvements dans l’articulation.

La progression de la maladie dure de quelques mois à plus d’un an. L’ostéonécrose du genou doit être diagnostiquée le plus tôt possible car plusieurs études ont montré qu’un traitement précoce conduit à de meilleurs résultats.

Quatre stades d’ostéonécrose du genou. Le stade 1 ne s’accompagne d’aucun changement morphologique de l’articulation du genou, tandis que le stade 4 développe un collapsus prononcé et une arthrose sévère de l’articulation du genou.

Examen physique

Le médecin discutera avec vous de votre état de santé général et des antécédents de votre maladie, vous demandera de décrire vos plaintes actuelles, puis procédera à un examen approfondi de votre articulation du genou, en prêtant attention aux signes suivants :

  • Œdème articulaire, hyperthermie locale ou hyperémie
  • Douleur locale
  • Le volume des mouvements passifs (avec aide extérieure) et actifs (indépendants) dans l’articulation du genou
  • Instabilité articulaire
  • Douleur avec mise en charge
  • Tout signe de blessure aux muscles, tendons et ligaments entourant l’articulation du genou

Au cours de l’examen, le médecin identifiera les zones de douleur locale dans la région de l’articulation du genou.

L’ostéonécrose se manifeste généralement par une douleur nocturne soudaine à l’intérieur de l’articulation du genou. La douleur n’est pas liée à la blessure. Très souvent, l’examen révèle l’accumulation de liquide à l’intérieur de l’articulation du genou.

Les méthodes d’examen radiologique aideront le médecin à confirmer le diagnostic.

Actuellement, la méthode idéale pour le diagnostic précoce de l’ostéonécrose du genou est l’IRM.

Diagnostic radiologique

Radiographie . La radiographie vous permet d’obtenir des images de structures anatomiques denses, incl. des os. Cette méthode de recherche peut vous être prescrite pour détecter les changements osseux qui se produisent dans les derniers stades de l’ostéonécrose. Aux premiers stades de la maladie, les changements sur les radiographies ne se produisent généralement pas.

Cette radiographie montre des signes d’ostéonécrose du condyle interne du fémur.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, il y a un rétrécissement de l’espace articulaire associé à des dommages au cartilage articulaire.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) . Les modifications osseuses précoces qui peuvent ne pas être visibles sur les radiographies sont souvent trouvées sur l’IRM. Cette étude vous permet d’évaluer la quantité d’os touché. L’IRM peut également détecter des changements qui ne sont encore accompagnés d’aucun symptôme (par exemple, une ostéonécrose de l’articulation du genou opposée).

Signes IRM d’ostéonécrose du condyle interne du fémur. L’IRM est souvent utilisée pour le diagnostic précoce de cette maladie.

Scintigraphie osseuse . Dans certains cas, les patients se voient prescrire une scintigraphie squelettique. Au cours de ce test, une petite quantité d’un médicament radioactif est injectée dans votre veine. L’ostéonécrose peut être caractérisée par une accumulation accrue de matières radioactives dans l’os en raison d’une activité métabolique accrue dans cette zone.

La tactique de traitement de la nécrose aseptique de l’articulation du genou dépend de plusieurs facteurs:

  • Stade de la maladie
  • Volume de dégâts
  • Causes de la maladie

Il existe quatre stades d’ostéonécrose du genou.

Les stades 1 et 2 – durent de 6 à 12 semaines, se manifestant par un œdème osseux, clairement visible à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). A ce stade, il y a encore de l’espoir de guérison.

Aux stades 3 et 4, une destruction presque irréversible de l’os se produit.

Au premier stade, nous effectuons un traitement conservateur.

Un traitement conservateur

Un traitement conservateur est prescrit dans les premiers stades de la maladie. Si le volume de l’os atteint est faible, ce traitement sera suffisant.

Le traitement conservateur comprend :

  • Traitement médical . La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’ibuprofène, aide à gérer la douleur et l’inflammation de l’articulation du genou. L’ajout de chondroprotecteurs et de vitamines à la thérapie améliore l’effet du traitement.
  • Limite de charge . Limiter la charge sur le membre malade dans certains cas peut ralentir la progression des lésions articulaires causées par l’ostéonécrose et créer des conditions propices à la guérison. Votre médecin peut vous recommander d’utiliser des béquilles pendant un certain temps pour soulager la douleur dans votre genou. Dans certains cas, il est possible de porter une attelle de décharge, ce qui aide à redistribuer la charge de la partie affectée de l’articulation du genou vers la partie saine.
  • Exercice thérapeutique . Votre médecin ou physiothérapeute élaborera un programme d’exercices spécifiques pour vous aider à renforcer les muscles de la hanche et à maintenir la mobilité de l’articulation du genou affectée. Dans certains cas, l’exercice en piscine peut être recommandé pour éviter de surcharger l’articulation du genou.
  • Modification d’activité . Votre médecin peut vous recommander d’éviter certains types d’activité physique qui déclenchent ou aggravent vos symptômes.

Avec une thérapie bien choisie et opportune dans les premiers stades de la maladie, il est possible d’obtenir de très bons résultats cliniques.

Lorsque le traitement conservateur échoue, on recommande généralement aux patients une chirurgie arthroscopique mini-invasive.

Opération

Si une zone importante de la surface articulaire est touchée ou si les mesures conservatrices sont inefficaces, le médecin peut vous recommander une intervention chirurgicale. Il existe plusieurs options pour le traitement chirurgical de l’ostéonécrose du genou.

Débridement arthroscopique et microfracture . Lors du débridement («nettoyage»), le médecin utilise une petite caméra et des instruments chirurgicaux miniatures, à l’aide desquels de petits fragments d’os et de cartilage articulaire endommagé sont retirés de l’articulation. Avec une petite zone endommagée, plusieurs trous ou microfractures peuvent se former dans la zone altérée de l’os, ce qui aide à rétablir l’apport sanguin et à stimuler les processus de réparation.

Décompression interne . Cette opération consiste en la formation d’un grand ou de plusieurs petits canaux osseux qui aident à réduire la pression intra-osseuse et la germination de nouveaux vaisseaux qui alimenteront la zone touchée de l’articulation du genou.

Aux premiers stades de l’ostéonécrose, la décompression interne peut prévenir efficacement l’affaissement osseux et le développement de l’arthrose du genou.

Décompression interne chez un patient atteint d’ostéonécrose à un stade précoce.

Ostéochondroplastie . La décompression interne est souvent associée au remplacement de la zone touchée du cartilage et de l’os de l’articulation du genou par une greffe ostéochondrale. Une greffe est un morceau d’os sain qui est déplacé là où il est nécessaire. La greffe peut provenir d’un donneur (allogreffe) ou d’une autre partie de votre corps (autogreffe).

Aujourd’hui, il existe également des greffes osseuses synthétiques.

Implantation de chondrocytes autologues (ACH) . Il s’agit d’une opération en deux temps. La première étape est l’arthroscopie de l’articulation du genou, au cours de laquelle le médecin prélève une certaine quantité de cellules productrices de cartilage – les chondrocytes – de l’articulation du genou. Ces chondrocytes sont livrés au laboratoire, où ils sont cultivés (multipliés) jusqu’à 6 semaines pour obtenir plus de masse cellulaire.

La deuxième étape est une deuxième opération, au cours de laquelle les chondrocytes obtenus sont implantés dans la zone du défaut du cartilage de votre articulation du genou. Les cellules commencent à se développer ici et remplacent le cartilage affecté par un cartilage sain.

Ostéotomie . Lors d’une ostéotomie, le médecin enlève un fragment du tibia ou du fémur, ce qui entraîne une redistribution de la charge de la zone touchée de l’articulation du genou vers une zone saine et contribue à réduire la douleur et à améliorer la fonction de l’articulation du genou. .

Prothèse totale ou unicondylienne du genou . Si la maladie progresse au point où l’os s’effondre, la partie affectée de l’articulation du genou peut devoir être remplacée. Au cours d’une arthroplastie, les zones affectées de l’os et du cartilage de l’articulation du genou sont retirées et remplacées par des composants en métal ou en plastique, ce qui vous permet de restaurer la fonction de votre articulation du genou.

Issue de la maladie

Pour la plupart des patients, le traitement de l’ostéonécrose du genou peut réduire efficacement la douleur et améliorer la fonction du genou. Les résultats du traitement de cette maladie varient et dépendent du stade du processus au moment du diagnostic et de la nature du traitement. Vous discuterez avec votre médecin des résultats possibles du traitement dans votre situation particulière.

Nécrose aseptique de la tête fémorale

La nécrose aseptique (ostéonécrose), qui survient en raison du blocage des vaisseaux sanguins et provoque la destruction du tissu osseux, se forme dans la plupart des situations cliniques dans la région de la tête fémorale (GBC).

En règle générale, cette maladie est précédée de luxations et de fractures au niveau de l’articulation de la hanche, de l’utilisation de glucocorticoïdes (le plus souvent), ainsi que de la présence de maladies telles que le VIH, l’anémie, le lupus érythémateux, le mal de décompression, et quelques autres.

Stades de la maladie

Le premier stade de la nécrose aseptique est déterminé principalement au moyen de radiodiagnostics, ou plutôt d’IRM. Dans le même temps, le diagnostic visuel de la maladie, ainsi que le diagnostic par rayons X, sont pratiquement exclus en raison de l’absence de tout changement pathologique et de douleur chez le patient.

La deuxième étape s’accompagne de douleurs mineures dans l’articulation de la hanche, ainsi que de faibles changements visibles sur la radiographie. Il est à noter qu’il n’y a toujours pas de déformation significative du HCB à ce stade de nécrose.

Au troisième stade, la déformation, ainsi que divers degrés de destruction de la tête fémorale, deviennent apparents, la douleur est plus forte et les mouvements de l’articulation sont plus sévères.

La quatrième étape est caractérisée par une douleur aiguë dans la région articulaire, une limitation sévère des mouvements et une douleur intense (vive).

Le tableau clinique de la maladie

Comme le montre la pratique, en présence d’une nécrose aseptique, les patients se plaignent de douleurs progressivement croissantes dans la région pelvienne sur plusieurs années, de boiteries, de mouvements limités, ainsi que d’une atrophie des muscles fémoraux, etc. Dans le même temps, il n’est pas possible d’établir les véritables causes de ces problèmes.

Cependant, dans les histoires de cas (anamnèse), il n’est pas rare de trouver des informations selon lesquelles des patients (le plus souvent des hommes) ont été traités avec des médicaments à base d’hormones ou ont souffert d’une dépendance à l’alcool.

Caractéristiques du diagnostic de la nécrose

radiographie

Comme mentionné ci-dessus, il est presque impossible de détecter certains changements par radiographies dans les premiers stades de la nécrose aseptique. Les changements primaires sont visibles sur la radiographie 6 mois après la mort du tissu osseux. Puis, à chaque étape ultérieure, il y a une déformation croissante du HCB, ainsi qu’un rétrécissement de l’espace articulaire de la hanche et la formation d’ostéophytes.

IRM

Contrairement aux radiographies, l’IRM peut détecter les modifications de la tête fémorale caractéristiques de cette maladie même aux 1er et 2e stades de la nécrose.

Caractéristiques du traitement

Méthodes innovantes de traitement non chirurgical

Dans sa pratique médicale, le Dr Yakushev utilise des méthodes de traitement uniques basées sur les incroyables capacités de régénération du tissu osseux et, surtout, éliminant le besoin d’une intervention chirurgicale.

Les méthodes principales et les plus efficaces sont les suivantes :

  • redistribution de la charge de la zone malade du GBK, ainsi que l’utilisation de béquilles et la prise de médicaments à action thérapeutique sélectionnés individuellement. De telles mesures permettent d’exclure d’autres traumatismes de la zone touchée et de démarrer avec succès le processus de régénération de ses tissus;
  • prescrire au patient des exercices quotidiens spécialement sélectionnés;
  • stimulation par acupuncture des zones touchées au moyen d’un signal électrique d’une certaine fréquence, créé par les dispositifs d’action thérapeutique “Osteon-1” et “NS-5”;
  • massages de type périosté et segmentaire, procurant un effet thérapeutique sur la zone touchée par la nécrose;
  • prendre des bains aux herbes fortifiants et réparateurs, stimulant, en plus de tout, le système nerveux du patient.

Lors du traitement de la nécrose aseptique, un environnement spécial de type électrochimique se forme dans le GBC, grâce auquel, en fait, la circulation sanguine autrefois perturbée est restaurée, ainsi que l’élimination des tissus morts et de leurs produits. Parallèlement à cela, il y a une division accrue des cellules du tissu osseux sain avec le remplacement ultérieur de celles qui sont affectées. De plus, à travers la peau, ainsi que par l’ingestion de médicaments, le corps reçoit des nutriments supplémentaires, qui sont un stimulateur auxiliaire des processus de récupération.

Déjà aux stades thérapeutiques initiaux, les patients remarquent une diminution de l’intensité de la douleur, une augmentation de l’amplitude motrice, ainsi qu’une amélioration significative du bien-être général, ce qui incite davantage à récupérer.

Par la suite, le patient se voit prescrire un cours de physiothérapie réparatrice avec une augmentation progressive des charges, ce qui accélère le retour à une vie pleine et, dans la grande majorité des cas, active.

Méthodes de traitement chirurgical

Dans certains cas, avec des luxations et des fractures, après un certain temps, le HCB passe par des étapes de déformation et de destruction complète. La seule option pour garder le patient mobile est une prothèse totale.

Si la survenue d’une nécrose n’est pas associée à une blessure et qu’il n’y a aucun signe de déformation de la tête, un spécialiste peut montrer une opération peu invasive qui réduit la pression intraosseuse et réduit la douleur.

La chirurgie mini-invasive est réalisée par de petites ponctions cutanées et donne des résultats positifs dans 70% des situations cliniques.

Il est toutefois important de noter qu’aux stades avancés de la maladie, seule l’arthroplastie totale peut devenir la seule bonne solution. Dans le même temps, en cas de destruction grave du HCB, un remplacement complet des surfaces des joints est recommandé.

Aujourd’hui, l’industrie orthopédique fournit au marché mondial d’excellentes prothèses, caractérisées par une bioinertie et une fiabilité élevées.

Dans la plupart des cas, les endoprothèses sont constituées d’acier de haute qualité et la surface de leurs cavités est constituée d’un matériau durable à base de polyéthylène. Cependant, aujourd’hui, les patients ont commencé à installer des prothèses en céramique plus avancées.

La fixation des endoprothèses est réalisée à l’aide d’une composition de ciment spéciale, ou sans elle, par l’ajustement le plus précis à la surface de la cavité osseuse.

Les méthodes modernes d’arthroplastie permettent de garantir des résultats élevés dans 96% des cas, et les prothèses elles-mêmes remplissent régulièrement leur tâche depuis 18 ans ou plus.

Coût des services

Première consultation spécialisée

  • Familiarisation avec les plaintes du patient et les causes de la maladie;
  • Inspection
  • Symptômes de la maladie
  • Prise de sang pour analyse, obtention de radiographies, données IRM, etc.
  • Etablissement du diagnostic
  • Sélection individuelle de la méthode de traitement optimale
  • Réexamen des données de diagnostic précédemment obtenues
  • Clarification du diagnostic
  • Développement de tactiques de traitement
  • Prise de sang (de 20 à 50 ml)
  • Placement du sang prélevé dans un tube spécial aux fins de séparation en fractions
  • Envoi de l’échantillon de sang à la centrifugeuse
  • Prélèvement de 3 à 5 ml de plasma enrichi obtenu dans une seringue
  • Injection de plasma riche en plaquettes dans la cavité articulaire
  • Injection d’un médicament anesthésique
  • Prélèvement de tissu adipeux pour centrifugation (30-50 ml)
  • Placement du tissu dans la centrifugeuse
  • Prélèvement de 3 à 5 ml de cellules SVF obtenues dans une seringue
  • Injection de la substance résultante dans la cavité articulaire

Prothèse totale de hanche

  • Séjour à la clinique
  • anesthésique péridural
  • Opération
  • Consommables
  • Endoprothèse

Rendez-vous postopératoire avec un spécialiste

  • Examen postopératoire
  • Connaissance des données des radiographies et IRM obtenues après la chirurgie
  • Conseils et recommandations de récupération
  • Injection d’acide hyaluronique
  • Retrait des points de suture

Avis sur le médecin

Ce sont des critiques de personnes réelles tirées de la page du médecin sur le portail prodoctorov.ru

Je m’appelle Vorobieva Elena. En août 2021, Denis Sergeevich m’a opéré une arthroplastie de la hanche. En février 2022, je suis venu pour un autre examen. Le médecin a dit que j’avais absolument tout.

Je me suis tourné vers Denis Sergeevich pour une consultation concernant l’arthroplastie du genou. Plus tôt, dans la même clinique, on lui avait diagnostiqué une gonarthrose avec une recommandation de chirurgie. Docteur .

Ma grand-mère (91 ans) avait une fracture ouverte de l’épaule avec déplacement. Personne n’a entrepris de l’aider, et c’était effrayant d’envoyer ma grand-mère à l’hôpital avec covid. Plusieurs médecins ont dit qu’ils ne pouvaient pas aider. De .

Moi, Mitropolevsky Tatyana Valentinovna, née en 1949, j’ai subi une arthroplastie totale au ciment de l’articulation de la hanche gauche. La première opération similaire sur l’articulation droite.

Je vis dans la région de Rostov. Au cours des deux dernières années, j’étais très inquiète de la douleur à l’articulation de la hanche, rien n’y faisait, et j’ai décidé de recourir à une arthroplastie. Sur les conseils d’un chirurgien de Rostov, elle s’est tournée.

Pendant plus d’un an, à chaque minute, je ressentais une douleur migrante dans la région pelvienne, la douleur s’intensifiant après m’être assise et allongée sur le côté. Elle est allée jusqu’aux médecins de la gynécologie, de l’urologie, de la proctologie, de la neurologie et autres.

Je suis allé chez le médecin avec une douleur intense à l’articulation de la hanche, je pouvais à peine marcher. Denis Sergeevich a soigneusement examiné, a ordonné un examen, sur la base des résultats duquel il a effectué des manipulations.

Yakushev Denis Sergeevich est traumatologue orthopédique, mais aussi médecin et homme avec une majuscule. En 2016, le Dr Yakushev D.S. opéré de l’articulation de la hanche droite de ma mère. L’opération était urgente.

J’ai tout beaucoup aimé ! Le médecin a tout expliqué en détail et a expliqué la situation. Compréhensible et accessible ! Soin et professionnalisme ! C’était agréable de discuter. Je recommande le spécialiste à 100% !

Je tiens à dire un grand merci à Denis Sergeevich Yakushev ! Je me tournai vers lui avec un décollement du tendon du biceps. Le diagnostic a été fait très rapidement et une opération planifiée a été immédiatement programmée. L’opération a été faite par

J’ai aimé tout le personnel médical et, plus important encore, mon médecin, Denis Sergeevich Yakushev. Cet homme est au bon endroit. J’habite dans la région de Rostov, de bonnes personnes m’ont donné le numéro de téléphone de Denis Sergeevich, m’ont téléphoné.

Nous voudrions exprimer notre profonde gratitude à Yakushev Denis Sergeevich ! Merci beaucoup pour votre professionnalisme et votre écoute, pour votre attitude chaleureuse et amicale envers nous et le désir d’aider! au malade.

Depuis 2011, ma belle-mère (elle a maintenant 70 ans) a de fortes douleurs à la jambe droite au niveau de la hanche et du genou. Mon mari et moi l’avons enregistrée à plusieurs reprises avec divers orthopédistes traumatologues et neurologues.

Personnes! Je m’empresse de vous informer que notre médecine est vivante tant qu’elle a des médecins tels que Yakushev Denis Sergeevich – Traumatologue-orthopédiste, je ne me suis pas trompé, c’était avec une majuscule. 28/01/2020 Dr Yakushev D.S.

En janvier 2020, mon mari a subi une opération pour remplacer l’articulation de la hanche droite au FNCC MFBA de Russie. Le traumatologue-orthopédiste Yakushev Denis Sergeevich a opéré. L’opération s’est parfaitement déroulée, en seulement 1 heure.

Ostéonécrose (OH)

(nécrose avasculaire, nécrose aseptique, nécrose osseuse ischémique)

MD, PhD, Université de Stanford

  • Étiologie
  • Physiopathologie
  • Manifestations cliniques
  • Diagnostique
  • Traitement
  • La prévention
  • Points clés

L’ostéonécrose est une nécrose focale de l’os, qui peut survenir à la fois sous l’influence de certains facteurs étiologiques et être idiopathique. Il peut provoquer des douleurs, une mobilité réduite, un collapsus articulaire et une arthrose secondaire. Les rayons X et l’IRM sont utilisés pour le diagnostic. À un stade précoce, le traitement chirurgical peut ralentir ou empêcher la progression. Aux stades ultérieurs, une arthroplastie peut être nécessaire pour soulager la douleur et maintenir la fonction.

Environ 20 000 nouveaux cas d’ostéonécrose sont signalés chaque année aux États-Unis. La tête du fémur est le plus souvent touchée, moins souvent – les articulations du genou et de l’épaule (la tête de l’humérus). Les articulations du poignet et de la cheville sont moins fréquemment touchées. Habituellement, l’ostéonécrose de l’articulation de l’épaule et d’autres localisations plus rares ne survient pas en l’absence de lésion de l’articulation de la hanche. Ostéonécrose de la mâchoire Ostéonécrose de la mâchoire (ONM) ​​L’ostéonécrose de la mâchoire est une lésion de la cavité buccale impliquant l’os mandibulaire ou maxillaire. Il peut provoquer des douleurs ou être asymptomatique. Le diagnostic est basé sur la disponibilité. Lire plus d’informations Rarement associé à un traitement anti-résorptif pour l’ostéoporose Préservation osseuse L’ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive qui dans lequel il y a une diminution de sa minéralisation (masse osseuse par unité de volume), accompagnée d’une violation de sa structure. Lire la suite. L’ostéonécrose de la mâchoire a des caractéristiques qui la distinguent des autres types d’ostéonécrose

Étiologie de l’ostéonécrose

La cause la plus fréquente d’ostéonécrose est un traumatisme. L’ostéonécrose non traumatique survient plus fréquemment chez l’homme que chez la femme, est bilatérale dans plus de (>) 60 % des cas et survient majoritairement entre 30 et 50 ans.

Ostéonécrose traumatique

La cause la plus fréquente d’ostéonécrose traumatique est une fracture sous-capitale du fémur proximal. Fractures de la hanche Les fractures du fémur peuvent survenir dans la tête, le cou ou la zone située entre ou sous les trochanters (tubérosités) du fémur. Ces fractures sont typiques des personnes âgées, en particulier dans le contexte de l’ostéoporose. Lire plus de détails; la survenue d’une ostéonécrose après des fractures intertrochantériennes est inhabituelle. L’incidence de l’ostéonécrose après luxation de la hanche est principalement liée à la gravité de la lésion primaire, mais ce taux peut être plus élevé si la luxation n’est pas rapidement réduite. Une fracture ou une luxation peut provoquer une ostéonécrose en perturbant le flux sanguin dans les vaisseaux comprimés.

Ostéonécrose non traumatique

Les facteurs qui causent ou contribuent à l’ostéonécrose non traumatique sont répertoriés dans le tableau Facteurs de risque non traumatique de l’ostéonécrose. Les facteurs les plus caractéristiques:

utilisation prolongée de glucocorticoïdes;

consommation excessive d’alcool

Le risque d’ostéonécrose est augmenté si la dose de prednisone ou d’une dose équivalente d’un autre corticoïde est supérieure à (>) 20 mg/jour pendant plusieurs semaines ou mois, avec une dose cumulée généralement supérieure à (>) 2000 mg, bien que des rapports de cas ont décrit une ostéonécrose après une exposition beaucoup moins importante aux corticoïdes. Notamment, l’ostéonécrose associée aux corticostéroïdes est souvent multifocale et peut affecter à la fois les articulations portantes et non porteuses telles que les épaules. Le risque d’ostéonécrose augmente également avec plus de (>) 3 consommations d’alcool/jour (plus de (>) 500 ml d’éthanol/semaine) pendant plusieurs années. Certains facteurs génétiques augmentent la sensibilité à l’ostéonécrose. Troubles mineurs de la coagulation associés à une carence en protéine C, protéine S,

Les glucocorticoïdes sont utilisés pour traiter certaines maladies qui accompagnent souvent l’ostéonécrose (par exemple, le lupus érythémateux disséminé). Sur la base des données disponibles, dans de tels cas, le risque d’ostéonécrose est principalement associé à la prise de corticostéroïdes, et non à la maladie elle-même. Environ 20 % des cas d’ostéonécrose sont idiopathiques. Des cas d’ostéonécrose de la mâchoire ont été décrits Ostéonécrose de la mâchoire (ONM) L’ostéonécrose de la mâchoire est une lésion de la cavité buccale impliquant l’os mandibulaire ou maxillaire. Il peut provoquer des douleurs ou être asymptomatique. Le diagnostic est basé sur la disponibilité. En savoir plus sur certains patients traités avec de fortes doses de bisphosphonates intraveineux. L’ostéonécrose non traumatique de la hanche est bilatérale dans environ 60 % des cas.

L’ostéonécrose spontanée du genou (SONK) est un processus localisé au condyle fémoral ou au tibia chez les femmes âgées (parfois les hommes). On pense que SONK peut être dû à une fracture associée à l’ostéoporose qui survient avec un traumatisme mineur. Cependant, l’ostéonécrose du genou peut également résulter d’un traumatisme ou de tout autre facteur de risque non traumatique d’ostéonécrose Facteurs de risque non traumatiques d’ostéonécrose.

Physiopathologie de l’ostéonécrose

L’ostéonécrose est associée à la mort de la substance cellulaire et de la moelle osseuse. Le développement d’une ostéonécrose non traumatique peut être dû à une embolie avec des caillots sanguins ou des gouttelettes de graisse, une thrombose intravasculaire et une compression extravasculaire.

Après un épisode vasculaire, un processus réparateur se développe, visant à éliminer l’os nécrotique et la moelle osseuse et à les remplacer par des tissus vivants. Par exemple, si la zone d’infarctus dans la région de la cuisse est petite et non soumise à un stress important, les processus de récupération se déroulent avec succès et la tête fémorale reste arrondie. Cependant, chez environ 80% des patients, en particulier avec un infarctus étendu et dans la zone de stress, l’effondrement de la zone de l’infarctus est en avance sur les tentatives de restauration et cette zone meurt. La tête du fémur n’est plus arrondie.

Étant donné que l’ostéonécrose affecte généralement les parties distales (épiphyses et métaphyses) des os longs, la surface articulaire du cartilage devient aplatie et inégale avec des zones d’effondrement, ce qui peut éventuellement conduire au développement de l’arthrose.L’arthrose est une arthropathie chronique caractérisée par des lésions et une destruction du cartilage, associées à d’autres modifications articulaires, notamment une hypertrophie osseuse. Lisez la suite pour plus d’informations et le soulagement de la douleur.

Pour plus d’informations sur la physiopathologie de l’ostéonécrose, voir Ostéonécrose : Présentation des nouveaux paradigmes dans l’étiologie et le traitement.

Symptômes et signes de l’ostéonécrose

Symptômes généraux

Les zones touchées par l’ostéonécrose peuvent rester asymptomatiques pendant des semaines ou des mois après un épisode vasculaire. Habituellement, la douleur se développe progressivement après cela, mais elle peut également survenir de manière aiguë. Au fur et à mesure que la compression articulaire progresse, la douleur augmente, s’aggrave avec l’exercice et diminue au repos.

Étant donné que de nombreux facteurs de risque d’ostéonécrose sont systémiques (p. ex., utilisation à long terme de corticostéroïdes, consommation excessive d’alcool, anémie falciforme), l’ostéonécrose peut être multifocale. Dans l’anémie falciforme Anémie falciforme L’anémie falciforme (hémoglobinopathie) est la cause de l’anémie hémolytique chronique, qui survient presque exclusivement chez les Noirs. Elle est appelée. En savoir plus sur l’ostéonécrose peut affecter une variété d’os longs et provoquer des crises douloureuses soudaines.

Symptômes spécifiques

L’ostéonécrose de la hanche provoque des douleurs à l’aine qui peuvent irradier vers la cuisse ou la fesse. La mobilité articulaire est limitée, la boiterie apparaît.

SONK s’accompagne généralement d’une douleur soudaine au genou sans traumatisme antérieur; l’apparition soudaine et la localisation de la douleur peuvent aider à la distinguer de l’ON classique. La douleur est plus souvent localisée sur la surface interne de l’articulation, tandis que des douleurs, des modifications exsudatives non inflammatoires de l’articulation et une boiterie sont observées.

L’ostéonécrose de la tête humérale provoque souvent moins de douleur et de limitation de la fonction que l’atteinte de la hanche et du genou, mais la douleur et la limitation de la fonction peuvent être sévères chez les patients qui utilisent des béquilles pour l’appui.

Au stade progressif de l’ostéonécrose, on note des douleurs et une limitation de la mobilité, tandis que les mouvements passifs sont limités dans une moindre mesure que les mouvements actifs. Un épanchement synovial avec des manifestations cliniques peut survenir, en particulier dans l’articulation du genou ; le liquide synovial est non inflammatoire.

Diagnostic de l’ostéonécrose

Une ostéonécrose doit être suspectée dans les cas suivants :

Fractures antérieures (p. ex., fractures sous-capitales de la tête fémorale déplacées), luxations articulaires (p. ex., luxations de la hanche) ou autres facteurs de risque (p. ex., corticothérapie, hémoglobinopathies), en particulier si la douleur persiste ou s’aggrave

avec douleur spontanée persistante dans la hanche, le genou ou l’articulation de l’épaule, surtout s’il existe des facteurs de risque d’ostéonécrose

Au stade initial, un simple examen radiographique doit être effectué. L’image radiographique peut être normale pendant plusieurs mois. Les signes radiologiques précoces incluent des foyers localisés de sclérose et de lucidité. Plus tard, un symptôme de croissant sous-chondral peut apparaître en raison d’une fracture de l’épiphyse. Ensuite, l’effondrement osseux et l’aplatissement de la surface articulaire se développent, suivis du développement de changements dégénératifs.

Lorsque la suspicion clinique est élevée, mais que les résultats radiographiques sont normaux ou non concluants sur le plan diagnostique, l’IRM, qui est plus sensible et plus spécifique, doit être effectuée tôt dans le diagnostic pour éviter des dommages continus aux articulations portantes, ce qui limiterait le succès de l’articulation. chirurgie épargnante. Les deux articulations de la hanche doivent être examinées. La scintigraphie osseuse est moins sensible et moins spécifique que l’IRM et est aujourd’hui rarement pratiquée. La tomodensitométrie est rarement nécessaire, bien qu’elle puisse parfois être utile pour détecter un collapsus articulaire qui n’est pas visible sur les radiographies standard et parfois même pas sur l’IRM.

Les tests de laboratoire sont généralement normaux et ont peu de valeur pour diagnostiquer l’ON. Cependant, ils peuvent détecter une maladie sous-jacente (p. ex., trouble de la coagulation, hémoglobinopathies, changements lipidiques).

Référence diagnostique

1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al : Diagnostic d’ostéonécrose de la tête fémorale : trop peu, trop tard et indépendant de l’étiologie. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

Traitement de l’ostéonécrose

Interventions symptomatiques (p. ex., repos, thérapie par l’exercice, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS])

Décompression chirurgicale et autres procédures qui stimulent la réparation

Endoprothèses de l’articulation de la hanche

Traitement non chirurgical

Les petites lésions asymptomatiques diagnostiquées à un stade précoce, en particulier celles qui ne se trouvent pas dans les zones d’appui, peuvent guérir spontanément et ne nécessitent aucun traitement. Malgré cela, l’ostéonécrose est souvent traitée (par exemple, avec une procédure simple telle que la chirurgie de décompression centrale) pour augmenter les chances de guérison sans effondrement articulaire. Pour favoriser la cicatrisation, l’influence des facteurs causals (par exemple, arrêter l’utilisation de corticoïdes), avec ou sans autre traitement, doit être minimisée.

Les lésions plus importantes, à la fois symptomatiques et asymptomatiques, ont un plus mauvais pronostic si elles ne sont pas traitées, surtout si elles sont localisées à la tête fémorale. Un traitement précoce est souhaitable pour ralentir ou empêcher la progression de la lésion et préserver l’articulation. Actuellement, il n’existe aucune méthode pour guérir complètement cette pathologie. Les traitements non chirurgicaux comprennent les médicaments (par exemple, les bisphosphonates) et les méthodes physiques (champs électromagnétiques et ondes acoustiques). Il donne des résultats encourageants dans des études limitées, mais n’a pas encore trouvé une large application. La limitation de la charge n’améliore pas les résultats à long terme.

SONK est généralement traité sans chirurgie et la douleur disparaît généralement d’elle-même.

Opération

Le traitement chirurgical de l’ostéonécrose est plus efficace s’il n’y a pas eu de destruction osseuse. Ils sont plus couramment utilisés dans l’ostéonécrose de la hanche, où le pronostic, s’il n’est pas traité, est pire que pour l’ostéonécrose dans d’autres régions.

Décompression de tigeest la procédure la plus fréquemment réalisée ; à l’aide d’une perceuse, une ou plusieurs petites ponctions ou perforations sont pratiquées dans la zone d’ostéonécrose afin de réduire la pression intra-osseuse et de stimuler la réparation. La décompression est techniquement simple et, lorsqu’elle est effectuée correctement, les complications sont très rares. Il est nécessaire de limiter la charge (charge uniquement selon la tolérance, en utilisant des béquilles, des déambulateurs ou des cannes) pendant environ 4 à 6 semaines. La plupart des rapports indiquent des résultats satisfaisants ou bons chez 65 % du nombre total de patients et chez 80 % des patients présentant des lésions mineures de l’articulation de la hanche, qui sont guéries dans les premiers stades de la maladie ; cependant, les résultats rapportés, et donc la nécessité d’une arthroplastie totale de la hanche, peuvent varier considérablement.

D’autres méthodes comprennent diverses ostéotomies fémorales proximales et l’utilisation de greffes osseuses, à la fois vascularisées et non vascularisées. Ces procédures sont techniquement exigeantes, nécessitent 6 mois de restriction d’exercice et sont rarement pratiquées aux États-Unis. Les avis divergent quant aux indications de leur mise en œuvre et de leur efficacité. Ces procédures doivent être effectuées dans des centres séparés avec une expérience dans leur utilisation et l’équipement nécessaire pour des résultats optimaux.

Si une destruction importante de la tête fémorale et des modifications dégénératives de l’acétabulum provoquent une douleur intense et une altération des mouvements, l’arthroplastie est généralement le moyen le plus fiable de soulager efficacement la douleur et d’augmenter la mobilité. La méthode généralement acceptée est l’arthroplastie totale de la hanche. Des résultats bons à excellents dans les arthroplasties de la hanche et du genou sont observés dans 95 % des cas, et les patients sont capables de reprendre pratiquement leurs activités quotidiennes dans les 3 mois. Dans la plupart des cas, la durée de vie des endoprothèses de hanche et de genou est > 15 à 20 ans.

Il existe deux alternatives à l’arthroplastie totale – l’arthroplastie superficielle (SA) et la semi-FA. PA prévoit la mise en place de deux cupules métalliques dont l’une est fixée dans le cotyle et la seconde sur la tête fémorale avec formation d’une articulation métal sur métal. Lors de la réalisation d’une semi-AP, une cupule métallique est placée uniquement sur la tête fémorale. Actuellement, de telles procédures sont rarement indiquées car elles sont associées à une incidence élevée de complications locales, à l’échec de la prothèse et à des préoccupations concernant une éventuelle exposition à long terme aux ions métalliques sur le corps.

Le traitement non chirurgical de l’ostéonécrose du genou et de l’épaule est plus fréquent que celui de la hanche. L’expérience de l’utilisation de la décompression et de l’ostéoplastie est limitée, mais donne des résultats encourageants. Dans les stades ultérieurs, un remplacement partiel ou total de l’articulation peut être indiqué. Cependant, l’ostéonécrose spontanée du genou (SONK) se résout généralement sans chirurgie.

Matériaux de référence pour le traitement

1. Atilla B, Bakırcıoğlu S, Shope AJ, et al : Procédures de préservation des articulations pour l’ostéonécrose de la tête fémorale. J.EFORT Open Rev 4(12):647-658, 2020. doi: 10.1302/2058-5241.4.180073

2. Hernigou P, Dubory A, Homma Y, et al : Thérapie cellulaire versus décompression controlatérale simultanée dans l’ostéonécrose corticoïde symptomatique : Une étude randomisée prospective de suivi de trente ans portant sur cent vingt-cinq patients adultes. Int Orthop 42(7):1639−1649, 2018. doi: 10.1007/s00264-018-3941-8 Epub 2018 May 9.

3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al : L’ajout d’une thérapie par cellules souches de la moelle osseuse permet d’obtenir de meilleurs résultats cliniques et des taux de progression de la maladie plus faibles par rapport à la décompression centrale seule pour l’ostéonécrose à un stade précoce de la tête fémorale : une revue systématique et méta -une analyse. J Am Acad Orthop Surg , 2020. doi : 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 février 28.

4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al : Ostéonécrose non traumatique de la tête fémorale : où en est-on aujourd’hui ? Une mise à jour de 5 ans. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271

Prévention de l’ostéonécrose

Le risque d’ostéonécrose lié à l’administration de glucocorticoïdes peut être réduit en ne les prescrivant que pour des indications strictes à la posologie la plus faible acceptable et dans un délai le plus court possible.

La consommation excessive d’alcool et le tabagisme doivent être évités. Divers médicaments (p. ex., anticoagulants, vasodilatateurs, agents hypolipémiants) sont à l’étude pour la prévention de l’ostéonécrose chez les patients à haut risque. Actuellement, les preuves de ces traitements sont limitées et peu concluantes.

Points clés

L’ostéonécrose survient le plus souvent comme une complication d’une fracture déplacée sous-capitale du col fémoral, mais les facteurs qui altèrent le flux osseux (p. ex., anémie falciforme) augmentent le risque d’ostéonécrose non traumatique.

L’ostéonécrose doit être envisagée chez les patients présentant des douleurs non traumatiques inexpliquées à la hanche, au genou ou à l’épaule (parfois au poignet ou à la cheville) et après certaines fractures si la douleur persiste ou s’aggrave.

La radiographie peut confirmer le diagnostic, mais l’IRM est plus sensible et spécifique.

Les petites lésions guérissent d’elles-mêmes, mais la plupart des grandes lésions, en particulier dans l’articulation de la hanche, progressent sans traitement.

Le traitement non chirurgical n’est pas encore généralisé, car son efficacité n’a pas encore été prouvée.

Le traitement chirurgical est souvent indiqué pour prévenir la progression et/ou pour soulager les symptômes, en particulier dans l’ON de la hanche.

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