La leucodystrophie est une maladie neurodégénérative causée par un trouble métabolique héréditaire avec l’accumulation de métabolites dans le cerveau et la moelle épinière qui provoquent la destruction de la myéline. Se manifeste principalement par un retard psychomoteur infantile, des troubles du mouvement, des lésions des nerfs optiques et auditifs, une hydrocéphalie, des crises d’épilepsie. La leucodystrophie est diagnostiquée selon l’état neurologique, les antécédents, les études génétiques, l’IRM ou la tomodensitométrie du cerveau, les tests biochimiques. Le traitement est symptomatique. Avec une détection précoce et une progression lente, une greffe de sang de cordon ou de moelle osseuse est possible.

CIM-10

informations générales

La leucodystrophie tire son nom de la défaite de la substance blanche du cerveau (du grec leukos – blanc). Il existe environ 60 variétés de leucodystrophies, déterminées par le type d’anomalie génétique et l’âge de manifestation des manifestations cliniques. Outre les lésions inflammatoires individuelles du système nerveux central (par exemple, la leucoencéphalite de Schilder), la leucodystrophie fait référence au syndrome de sclérose diffuse du cerveau. Parallèlement, la lésion dominante de la myéline la rapproche des maladies démyélinisantes (sclérose en plaques, REM, etc.), et certaines formes peuvent être attribuées à la lipidose.

Les principales formes de leucodystrophie comprennent les cellules métachromatiques, soudanophiles, globoïdes, la dégénérescence de Van Bogart-Bertrand, la maladie d’Alexander, la variante de Hallervorden-Spatz. Les 3 premiers types de leucodystrophie sont les plus courants. Leur occurrence varie de 0,4 à 1 cas pour 100 000 nouveau-nés. Un certain nombre de formes de leucodystrophies sont si rares que seules quelques centaines de leurs observations cliniques sont décrites dans la littérature mondiale sur la neurologie. Selon la période d’âge au cours de laquelle la leucodystrophie fait ses débuts, chacune de ses formes peut être divisée en versions infantile, infantile tardive, juvénile et adulte.

Causes de la leucodystrophie

À la base, chaque leucodystrophie a une anomalie génétique d’une certaine enzyme. Le type d’anomalie et la localisation de la mutation génique n’ont jusqu’à présent été établis que pour les formes les plus courantes de pathologie. Dans la plupart des cas, la leucodystrophie a un mode de transmission héréditaire autosomique récessif, cependant, certaines de ses formes peuvent être héréditaires liées au sexe. De plus, les cas de mutations spontanées ne sont pas seuls. Un défaut enzymatique génétiquement déterminé entraîne des troubles métaboliques (plus souvent dans le métabolisme des lipides) avec le dépôt d’un certain métabolite dans les structures nerveuses et les organes somatiques individuels, principalement dans le foie et les reins.

La conséquence d’une anomalie métabolique est la destruction des gaines de myéline des troncs et des voies nerveuses, la mort des neurones avec leur remplacement par du tissu glial en croissance. Morphologiquement, la leucodystrophie est caractérisée par des zones diffuses et symétriques de mort de la myéline dans les hémisphères cérébraux, une accumulation de produits de désintégration de la myéline et une prolifération accrue de la glie. Dans certaines variantes nosologiques, la leucodystrophie a une image morphologique spécifique – coloration métachromatique ou soudanophile des produits de désintégration de la myéline, accumulation de cellules globoïdes dans les zones de démyélinisation, etc.

Symptômes de la leucodystrophie

Dans la plupart des cas, la leucodystrophie fait son apparition dans la petite enfance. Les nouveau-nés ont généralement l’air en bonne santé. Pendant une certaine période, ils se développent normalement, puis divers symptômes neurologiques apparaissent progressivement, caractérisés par une progression régulière. Le taux d’augmentation des symptômes est d’autant plus élevé que la leucodystrophie se manifeste tôt. Les principales manifestations sont l’oligophrénie progressive, la déficience visuelle, la perte auditive, l’épisyndrome, la parésie spastique. Les premiers symptômes de la leucodystrophie peuvent être une ataxie, des troubles musculo-toniques (hypo- ou hypertonicité, contractions musculaires), des manifestations extrapyramidales, des modifications du comportement. Viennent ensuite les crises d’épilepsie, les manifestations bulbaires, la diminution de l’ouïe et de la vision, on note un déclin intellectuel avec une perte progressive des compétences précédemment acquises. Les troubles sensoriels ne sont pas typiques. Aux derniers stades du développement de la maladie, on observe une paralysie, une oligophrénie sévère, un trouble de la déglutition sévère, une amaurose et une surdité. Dans la phase terminale, une rigidité décérébrée est généralement notée.

Types de leucodystrophie

La leucodystrophie métachromatique , selon la manifestation, a 4 options. La variante congénitale fait ses débuts au cours des 1 à 3 premiers mois. retard de développement et syndrome convulsif; enfants de moins de 1 an. La variante tardive de l’enfance de la leucodystrophie métachromatique commence dans la période de 1 à 3 ans avec une hypotension musculaire et une faiblesse, une ataxie, un retard mental (MPD). Ensuite, une tétraplégie spastique, une aphasie, un syndrome pseudobulbaire se forment. Dans de rares cas, les patients vivent jusqu’à 10 ans. La variante juvénile se manifeste à 4-6 ans et dure en moyenne 7 ans. La variante adulte fait ses débuts dans la troisième décennie de la vie, parfois plus tard; l’espérance de vie des patients depuis le début de la clinique varie entre 10 et 20 ans.

La leucodystrophie soudanophile est héréditaire liée au chromosome X et a plusieurs variétés. La leucodystrophie de Pelizeus-Merzbacher peut débuter dans la 1ère année de vie ou dans 3-4 ans. Le premier signe est un nystagmus à grande échelle, plus tard il y a un ZPR, une ataxie cérébelleuse, une hyperkinésie, une parésie. La plus grande progression survient avant l’âge de 10 ans, puis la maladie suit une évolution lente avec des rémissions à long terme. Les patients peuvent vivre jusqu’à l’âge adulte. L’adrénoleucodystrophie est une variante dans laquelle la leucodystrophie est associée à une insuffisance surrénalienne. Elle se caractérise par une évolution progressive avec une issue fatale 6 à 8 ans après le début de la clinique.

La leucodystrophie des cellules globoïdes (maladie de Krabbe) est une lipoïdose avec accumulation de galactocérébroside dans les foyers de démyélinisation et formation de grandes cellules globoïdes arrondies. La variante de la petite enfance se développe dans la première moitié de la vie avec une hyperexcitabilité et une hyperthermie périodique, le développement psychomoteur est retardé, le tonus musculaire augmente, puis une tétraparésie spastique, une oligophrénie, un épisyndrome se développent et un opisthotonus est possible. La mort survient à l’âge d’un an. La variante de la fin de l’enfance est plus rare et se manifeste par une déficience visuelle.

La dégénérescence spongieuse de Van Bogart-Bertrand se caractérise par un épisyndrome, une hypersomnie, une hydrocéphalie prononcée avec augmentation de la taille de la tête et une atrophie amaurose des nerfs optiques. L’hypertension intracrânienne sévère entraîne une divergence des sutures crâniennes, qui est enregistrée sur la radiographie du crâne. Les patients atteints de cette forme de leucodystrophie meurent avant l’âge de 3 ans.

La maladie d’Alexander (leucodystrophie à formation fibreuse) est causée par une mutation du gène responsable de la synthèse de la protéine GFAP. En conséquence, la protéine GFAP anormale contenant des fibres de Rosenthal s’accumule dans les cellules gliales. La variante néonatale a une évolution sévère avec une issue fatale à la fin de la 1ère année. La variante infantile survient dans environ la moitié des cas, se manifeste dans les 1 à 2 premières années de la vie du ZPR, puis se joint la parésie spastique, l’ataxie et l’hydrocéphalie. Les enfants meurent quelques années plus tard. La leucodystrophie juvénile d’Alexandre débute dans la période de 4 à 10 ans, se poursuit avec des symptômes principalement souches. L’espérance de vie varie de 10 à 30 ans. La variante adulte se caractérise par une manifestation tardive et une évolution relativement lente en 10 ans ou plus.

La leucodystrophie de Hallervorden-Spatz débute le plus souvent à l’âge de 10 ans. Elle se manifeste par un dysfonctionnement du système striopallidaire, puis, sur fond d’hyperkinésie, la tétraparésie progresse, l’héméralopie et la rétinite pigmentaire se développent, une diminution de l’intelligence est observée et des crises d’épilepsie surviennent.

Diagnostic de leucodystrophie

La recherche diagnostique nécessite l’intervention de plusieurs spécialistes : un neurologue, un pédiatre, un généticien médical, un oto-rhino-laryngologiste et un ophtalmologiste pour le diagnostic des troubles visuels et auditifs. Il est important d’étudier l’histoire de la maladie (âge et symptômes des débuts, séquence de développement de la clinique) et les antécédents familiaux (présence de leucodystrophie chez les proches). La neurosonographie à travers la fontanelle et l’écho-encéphalographie chez les patients âgés révèlent généralement une augmentation de la pression intracrânienne. La leucodystrophie s’accompagne d’une augmentation significative de la concentration en protéines due à la destruction des cellules cérébrales, qui est déterminée par l’examen du liquide céphalo-rachidien.

Afin de diagnostiquer le type d’anomalie métabolique, un certain nombre de tests biochimiques sont effectués pour déterminer le niveau d’enzymes et de métabolites accumulés. Les foyers de démyélinisation sont bien visualisés en IRM et peuvent également être détectés sur la TDM du cerveau. Habituellement, la démyélinisation est visible sur l’IRM du cerveau avant même la manifestation clinique de la leucodystrophie. Grâce au développement de la génétique, la leucodystrophie a développé des diagnostics ADN et ses formes individuelles (métachromatique, adrénoleucodystrophie, cellule globoïde) ont la possibilité d’un diagnostic prénatal.

Traitement de la leucodystrophie

À ce jour, la leucodystrophie ne dispose d’aucun traitement efficace pour arrêter la progression des symptômes. Un traitement symptomatique est effectué – principalement une déshydratation et un traitement anticonvulsivant. La seule méthode qui peut augmenter l’espérance de vie des patients atteints de leucodystrophie et améliorer leur qualité de vie est la greffe de sang de cordon ou la greffe de moelle osseuse. La transplantation conduit à la normalisation du métabolisme. Cependant, ce processus prend beaucoup de temps (de 12 à 24 mois), pendant lequel la progression de la leucodystrophie se poursuit. Par conséquent, une incapacité souvent grave ou le décès du patient survient même après une transplantation réussie.

Il convient de souligner que la transplantation n’affecte en rien le déficit neurologique déjà développé, elle permet seulement d’arrêter sa progression ultérieure. En raison du fait que l’effet d’un tel traitement se produit après 1-2 ans, il est conseillé en cas de diagnostic préclinique précoce de leucodystrophie (avec une vigilance appropriée des parents de l’enfant né en raison de la présence d’une telle pathologie dans le famille) ou avec une variante lentement progressive du cours. De plus, il faut tenir compte du fait que la transplantation est associée au risque d’un certain nombre de complications graves, telles que le rejet, la réaction du greffon contre l’hôte et le développement d’infections.

Insuffisance cérébrovasculaire : clinique, diagnostic et thérapie

Les accidents vasculaires cérébraux et les formes chroniques d’insuffisance cérébrovasculaire sont l’un des problèmes les plus urgents de la neurologie moderne. Selon les données épidémiologiques, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux dans le monde est de 150 cas pour 100 000 personnes par an.

Les accidents vasculaires cérébraux et les formes chroniques d’insuffisance cérébrovasculaire sont l’un des problèmes les plus urgents de la neurologie moderne. Selon les données épidémiologiques, l’incidence des AVC dans le monde est de 150 cas pour 100 000 habitants par an. L’insuffisance chronique de l’apport sanguin au cerveau est également très répandue.

Dans la littérature nationale, le terme “encéphalopathie dyscirculatoire” (DE) est généralement utilisé pour désigner le syndrome clinique de lésions cérébrales résultant d’un apport sanguin insuffisant au cerveau. Selon la classification des maladies vasculaires du cerveau proposée par E. V. Schmidt (1985), l’encéphalopathie dyscirculatoire désigne les troubles chroniques de la circulation cérébrale.

Maladies vasculaires du cerveau (E. V. Schmidt et al., 1985)

• Troubles aigus de la circulation cérébrale

– AVC ischémique (thrombotique, embolique, hémodynamique, lacunaire)

– AVC hémorragique (hémorragie parenchymateuse, hémorragie sous-arachnoïdienne)

* Troubles transitoires de la circulation cérébrale

– Accidents ischémiques transitoires

– Crises cérébrales hypertensives

* Manifestations initiales d’insuffisance de l’apport sanguin au cerveau

Cependant, comme le montrent des études modernes, diverses maladies cardiovasculaires entraînent généralement simultanément une ischémie cérébrale chronique et des accidents vasculaires cérébraux aigus répétés. Par conséquent, il serait plus correct de définir l’encéphalopathie dyscirculatoire comme un syndrome de lésions cérébrales progressives chroniques, qui est basé sur des accidents vasculaires cérébraux répétés et / ou une insuffisance chronique de l’apport sanguin au cerveau (N. N. Yakhno, I. V. Damulin, 2001).

Étiologie et pathogenèse de l’ED

Les causes les plus fréquentes d’insuffisance de l’apport sanguin au cerveau sont l’athérosclérose des principales artères de la tête, les maladies cardiaques avec un risque élevé de thromboembolie cérébrale et l’hypertension. Moins fréquemment, les accidents vasculaires cérébraux se développent à la suite de modifications inflammatoires des vaisseaux sanguins (vascularite), de troubles du système de coagulation sanguine, d’anomalies dans le développement des vaisseaux sanguins, etc. Dans la grande majorité des cas, l’insuffisance cérébrovasculaire se développe chez les personnes âgées souffrant des maladies cardiovasculaires ci-dessus.

Comme il ressort de la définition de l’ED, 2 principaux mécanismes pathogéniques jouent un rôle dans la formation de ce syndrome : l’accident vasculaire cérébral et l’ischémie cérébrale chronique. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques se développent à la suite d’une thrombose des artères cérébrales, d’une thromboembolie dans la tête du cerveau, d’une artériolosclérose, de troubles rhéologiques et hémodynamiques.

L’ischémie cérébrale chronique est basée sur des modifications structurelles de la paroi vasculaire qui se produisent à la suite d’une hypertension artérielle prolongée ou d’un processus athéroscléreux. Il a été établi que la lipogyalinose des vaisseaux de petit calibre pénétrant dans la substance cérébrale peut entraîner une ischémie chronique de la substance blanche profonde. Ce processus se traduit par des modifications de la substance blanche (leucoaraïose), définies comme des modifications focales ou diffuses de l’intensité du signal des structures cérébrales profondes sur les images pondérées en T2 avec imagerie par résonance magnétique du cerveau. Ces troubles sont considérés comme des symptômes typiques de neuroimagerie qui se développent chez les patients souffrant d’hypertension artérielle non contrôlée à long terme.

Manifestations cliniques de DE

Le tableau clinique de l’ED est très variable. Comme mentionné ci-dessus, la plupart des patients atteints de maladies cérébrovasculaires chroniques ont des antécédents d’accident vasculaire cérébral, souvent répétés. La localisation des accidents vasculaires cérébraux détermine sans aucun doute en grande partie les caractéristiques de la clinique. Cependant, dans la grande majorité des cas de pathologie cérébrovasculaire, outre les conséquences des accidents vasculaires cérébraux, il existe également des symptômes neurologiques, émotionnels et cognitifs de dysfonctionnement des lobes frontaux du cerveau. Cette symptomatologie se développe à la suite d’une violation des connexions entre le cortex frontal et les noyaux gris centraux sous-corticaux (phénomène de “déconnexion”). La raison du “découplage” est des modifications diffuses de la substance blanche du cerveau, qui, comme mentionné ci-dessus, sont une conséquence de la pathologie des vaisseaux cérébraux de petit calibre.

Selon la gravité des violations, il est d’usage de distinguer 3 stades d’encéphalopathie dyscirculatoire. La première étape se caractérise principalement par des symptômes neurologiques subjectifs. Les patients se plaignent de maux de tête, de vertiges, de lourdeur ou de bruit dans la tête, de troubles du sommeil, d’une fatigue accrue lors d’un stress physique et mental. Ces symptômes sont basés sur une diminution légère ou modérée du fond de l’humeur associée à un dysfonctionnement des lobes frontaux du cerveau. Objectivement, des troubles légers de la mémoire et de l’attention, et éventuellement d’autres fonctions cognitives, sont détectés. Il peut y avoir une augmentation asymétrique des réflexes tendineux, une incertitude lors de la réalisation des tests de coordination et de légers changements dans la démarche.

La deuxième étape de l’encéphalopathie dyscirculatoire est dite dans les cas où les troubles neurologiques ou mentaux forment un syndrome cliniquement défini. Par exemple, on peut parler du syndrome de déficience cognitive modérée. Ce diagnostic est justifié dans les cas où les troubles de la mémoire et d’autres fonctions cognitives dépassent clairement la norme d’âge, mais n’atteignent pas la gravité de la démence. Au deuxième stade de DE, des troubles neurologiques tels que le syndrome pseudobulbaire, la tétraparésie centrale, en règle générale, des troubles extrapyramidaux asymétriques sous forme d’hypokinésie, une augmentation légère ou modérée du tonus musculaire selon le type de plastique, un syndrome atactique, des troubles neurologiques de la miction, etc., peut également se développer.

Au troisième stade de l’encéphalopathie dyscirculatoire, une combinaison de plusieurs des syndromes neurologiques ci-dessus est notée et, en règle générale, une démence vasculaire est présente. La démence vasculaire est l’une des complications les plus graves qui se développent avec une évolution défavorable de l’insuffisance cérébrovasculaire. Selon les statistiques, l’étiologie vasculaire est à l’origine d’au moins 10 à 15 % des démences chez les personnes âgées.

La démence vasculaire, comme la DE en général, est une affection pathogénique hétérogène. Une démence vasculaire est possible après un seul AVC dans une zone stratégique du cerveau pour l’activité cognitive. Par exemple, la démence peut se développer de manière aiguë à la suite d’une crise cardiaque ou d’une hémorragie dans le thalamus. Cependant, beaucoup plus souvent, la démence vasculaire est causée par des accidents vasculaires cérébraux répétés (la soi-disant démence à infarctus multiples). Un autre mécanisme pathogénique de la démence vasculaire est l’ischémie cérébrale chronique, qui se traduit par des modifications de la substance blanche du cerveau. Enfin, en plus de l’ischémie cérébrale et de l’hypoxie, les modifications neurodégénératives secondaires jouent un rôle important dans la pathogenèse de la démence dans l’insuffisance cérébrovasculaire, du moins chez certains patients atteints de DE. La recherche moderne a démontré de manière convaincante qu’un apport sanguin insuffisant au cerveau est un facteur de risque important pour le développement de maladies dégénératives du système nerveux central, en particulier la maladie d’Alzheimer. L’ajout de modifications neurodégénératives secondaires exacerbe et modifie sans doute les troubles cognitifs de l’insuffisance cérébrovasculaire. Dans de tels cas, le diagnostic de démence mixte (vasculaire-dégénérative) est légitime.

Les manifestations cliniques de la démence vasculaire dans chaque cas dépendent des mécanismes pathogéniques qui déterminent la maladie. Dans la démence post-AVC et multi-infarctus, les caractéristiques cliniques dépendent de la localisation des AVC. Les modifications de la substance blanche des lobes profonds du cerveau à la suite d’une ischémie chronique entraînent une déficience cognitive de type “frontal”. Pour ces troubles, les troubles émotionnels sont typiques sous la forme d’une diminution du fond de l’humeur, de la dépression ou de l’apathie, de la perte d’intérêt pour l’environnement. La labilité émotionnelle est également très caractéristique, c’est-à-dire un changement d’humeur rapide, parfois sans cause, des larmes ou une irritabilité accrue. Dans la sphère cognitive, troubles de la mémoire et de l’attention, lenteur de la pensée, diminution de la souplesse intellectuelle, difficultés, liés au passage d’une activité à une autre. Le comportement des patients change: la capacité d’autocritique et le sentiment de distance diminuent, on note une impulsivité et une distractibilité accrues, des symptômes tels que le mépris des règles de comportement acceptées en société, l’asocialité, la folie, l’humour plat et inapproprié, etc. peut être présente.

La présence de modifications neurodégénératives secondaires dans la démence vasculaire se manifeste principalement par une altération progressive de la mémoire. Dans le même temps, dans une plus large mesure, le patient oublie ce qui s’est passé récemment, tandis que les souvenirs d’événements lointains persistent longtemps. Les troubles de l’orientation spatiale et de la parole sont également très caractéristiques du processus neurodégénératif.

Diagnostic de l’encéphalopathie dyscirculatoire

Pour diagnostiquer le syndrome d’encéphalopathie dyscirculatoire, une étude approfondie de l’histoire de la maladie, une évaluation de l’état neurologique et l’utilisation de méthodes de recherche neuropsychologiques et instrumentales sont nécessaires. Il est important de souligner que la présence d’une maladie cardiovasculaire chez une personne âgée ne prouve pas en elle-même la présence d’une insuffisance cérébrovasculaire. Une condition nécessaire pour un diagnostic correct est d’obtenir des preuves convaincantes d’une relation causale entre les symptômes neurologiques et cognitifs et la pathologie cérébrovasculaire, ce qui se reflète dans les critères de diagnostic actuellement acceptés pour l’ED.

Critères diagnostiques pour DE (N. N. Yakhno, I. V. Damulin, 2001)

• La présence de signes (cliniques, anamnestiques, instrumentaux) de lésions cérébrales.
• La présence de signes de dyscirculation cérébrale aiguë ou chronique (clinique, anamnestique, instrumentale).
• La présence d’une relation causale entre les troubles hémodynamiques et le développement de symptômes cliniques, neuropsychologiques et psychiatriques.
• Signes cliniques et paracliniques d’évolution de l’insuffisance cérébrovasculaire.

Les preuves d’une étiologie vasculaire des symptômes incluraient des symptômes neurologiques focaux, des antécédents d’accident vasculaire cérébral et des modifications caractéristiques de la neuroimagerie telles que des kystes post-ischémiques ou des modifications marquées de la substance blanche.

Traitement de l’insuffisance cérébrovasculaire

L’insuffisance cérébrovasculaire est une complication de diverses maladies cardiovasculaires. Par conséquent, la thérapie étiotropique de l’ED doit avant tout viser les processus pathologiques sous-jacents à l’insuffisance cérébrovasculaire, tels que l’hypertension artérielle, l’athérosclérose des principales artères de la tête, les maladies cardiaques, etc.

La réalisation d’un traitement antihypertenseur est un facteur essentiel dans la prévention secondaire de l’augmentation des symptômes mentaux et moteurs de l’insuffisance cérébrovasculaire. À ce jour, cependant, la question de savoir quels indicateurs de pression artérielle doivent être atteints dans le traitement de l’hypertension n’a pas été résolue. La plupart des neurologues pensent que la normalisation complète de la pression artérielle chez les patients âgés ayant de longs antécédents d’hypertension, réduisant le risque d’épisodes vasculaires aigus, peut simultanément exacerber l’ischémie cérébrale chronique et augmenter la sévérité des troubles cognitifs de type “frontal”.

La présence d’athérosclérose hémodynamiquement significative des principales artères de la tête nécessite la nomination d’agents antiplaquettaires. Les médicaments ayant une activité antiplaquettaire prouvée comprennent l’acide acétylsalicylique à des doses de 75 à 300 mg par jour et le clopidogrel (Plavix) à une dose de 75 mg par jour. L’étude a montré que la nomination de ces médicaments réduit le risque d’événements ischémiques (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, thrombose périphérique) de 20 à 25%. Actuellement, la possibilité d’utilisation simultanée de ces médicaments a été prouvée. Le dipyridamole (Kurantil) est également utilisé à des doses de 25 mg trois fois par jour pour avoir des propriétés antiplaquettaires. La monothérapie avec ce médicament ne permet pas de prévenir l’ischémie cérébrale ou autre, cependant, l’utilisation combinée de dipyridamole augmente considérablement l’effet préventif de l’acide acétylsalicylique. En plus de la nomination d’agents antiplaquettaires, la présence d’une sténose athéroscléreuse des principales artères de la tête nécessite que le patient soit adressé pour une consultation avec un chirurgien vasculaire afin de décider de l’opportunité d’une intervention chirurgicale.

S’il existe un risque élevé de thromboembolie dans la tête du cerveau, comme dans les cas de fibrillation auriculaire et d’anomalies valvulaires, les agents antiplaquettaires peuvent être inefficaces. Ces conditions servent d’indication pour la nomination d’anticoagulants indirects. La warfarine est le médicament de choix. Le traitement par anticoagulants indirects doit être effectué sous un contrôle strict des paramètres de coagulation.

La présence d’une hyperlipidémie, non corrigée par l’alimentation, nécessite la prise de médicaments hypolipémiants. Les médicaments les plus prometteurs appartiennent au groupe des statines (zocor, simvor, simgal, rovacor, medostatin, mevacor, etc.). Selon certains rapports, la thérapie avec ces médicaments normalise non seulement le métabolisme des lipides, mais a également, éventuellement, un effet préventif sur le développement d’un processus neurodégénératif secondaire dans le contexte d’une insuffisance cérébrovasculaire.

Une mesure pathogénique importante est également l’impact sur d’autres facteurs de risque connus d’ischémie cérébrale. Ceux-ci incluent le tabagisme, le diabète, l’obésité, l’inactivité physique, etc.

En présence d’insuffisance cérébrovasculaire, la prescription de médicaments affectant principalement le lit microcirculatoire est pathogéniquement justifiée. Ceux-ci inclus:

• inhibiteurs de la phosphodiestérase : aminofilline, pentoxifylline, vinpocétine, tanakan, etc. L’effet vasodilatateur de ces médicaments est associé à une augmentation de la teneur en AMPc dans les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, ce qui entraîne leur relaxation et une augmentation de la lumière des navires;
• inhibiteurs calciques : cinnarizine, flunarizine, nimodipine. Ils ont un effet vasodilatateur dû à une diminution de la teneur en calcium intracellulaire dans les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire. L’expérience clinique suggère que les inhibiteurs calciques, tels que la cinnarizine et la flunarizine, peuvent être plus efficaces en cas d’insuffisance circulatoire dans le système vertébrobasilaire ; cela se manifeste par des symptômes tels que des étourdissements et une instabilité lors de la marche;
• Bloqueurs α2-adrénergiques : nicergoline. Ce médicament supprime l’effet vasoconstricteur des médiateurs du système nerveux sympathique : l’adrénaline et la noradrénaline.

Les médicaments vasoactifs sont parmi les médicaments les plus couramment prescrits en pratique neurologique. En plus de l’effet vasodilatateur, beaucoup d’entre eux ont également des effets métaboliques positifs, ce qui permet l’utilisation de ces médicaments comme thérapie nootropique symptomatique. Les données expérimentales indiquent que le médicament vasoactif tanakan a la capacité de désactiver les radicaux libres, réduisant ainsi les processus de peroxydation lipidique. Les propriétés antioxydantes de ce médicament permettent de l’utiliser également pour la prévention secondaire de l’augmentation des troubles de la mémoire et d’autres fonctions cognitives en cas de modifications neurodégénératives secondaires.

En pratique domestique, il est d’usage de prescrire des médicaments vasoactifs en cures de 2 à 3 mois 1 à 2 fois par an.

La thérapie métabolique est largement utilisée dans l’insuffisance cérébrovasculaire dont le but est de stimuler les processus réparateurs du cerveau associés à la plasticité neuronale. De plus, les médicaments métaboliques ont un effet nootropique symptomatique.

Le piracétam a été le premier médicament spécifiquement synthétisé pour affecter la mémoire et d’autres fonctions cérébrales supérieures. Ces dernières années, cependant, il a été possible de prouver que ce médicament a un effet clinique relativement faible aux doses précédemment prises. Par conséquent, l’utilisation de piracétam à des doses d’au moins 4 à 12 g/jour est actuellement recommandée. Administration intraveineuse plus appropriée de ce médicament dans une solution saline: 20 à 60 ml de piracétam pour 200 ml de solution saline par voie intraveineuse, 10 à 20 perfusions par cure.

Le médicament peptidergique Cerebrolysin n’est pas moins utilisé avec succès dans l’insuffisance cérébrovasculaire, ainsi que dans la démence vasculaire et dégénérative. Comme dans le cas du piracétam, les opinions sur le schéma posologique de ce médicament ont considérablement changé ces dernières années. Selon les concepts modernes, l’effet clinique se produit en cas d’administration intraveineuse de cérébrolysine à des doses de 30 à 60 ml par voie intraveineuse pour 200 ml de solution saline, 10 à 20 perfusions par cycle.

Actovegin appartient également aux médicaments peptidergiques qui ont un effet bénéfique sur le métabolisme cérébral. Actovegin est utilisé sous forme de perfusions intraveineuses (250-500 ml par perfusion, 10-20 perfusions par cure), ou sous forme d’injections intraveineuses ou intramusculaires de 2-5 ml 10-20 injections, ou par voie orale 200-400 mg 3 fois par jour dans les 2-3 mois.

Comme les médicaments vasoactifs, la thérapie métabolique est effectuée en cours 1 à 2 fois par an. La conduite combinée d’une thérapie vasoactive et métabolique est justifiée et appropriée sur le plan pathogénique. Actuellement, le médecin dispose de plusieurs formes posologiques combinées, qui comprennent des substances actives à effets vasoactifs et métaboliques. Ces médicaments comprennent l’insténon, le vinpotropil, le phezam et quelques autres.

Le développement du syndrome de démence vasculaire nécessite une thérapie nootropique plus intensive. Parmi les médicaments nootropiques modernes, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont l’effet clinique le plus puissant sur les fonctions cognitives. Initialement, les médicaments de ce groupe étaient utilisés dans le traitement de la démence légère et modérée de la maladie d’Alzheimer. Aujourd’hui, il est prouvé que le déficit acétylcholinergique joue un rôle pathogénique important non seulement dans cette maladie, mais aussi dans les démences vasculaires et mixtes. Par conséquent, les troubles cognitifs d’étiologie vasculaire et mixte font de plus en plus partie des indications pour la nomination d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase.

En Russie, 2 médicaments du groupe des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase de dernière génération sont actuellement disponibles : Exelon et Reminil. Exelon est prescrit à une dose initiale de 1,5 mg 2 fois par jour, puis une dose unique est augmentée de 1,5 mg toutes les 2 semaines. jusqu’à 6,0 mg 2 fois par jour ou jusqu’à l’apparition d’effets secondaires. Les nausées et les vomissements sont des effets secondaires courants lors de l’utilisation d’Exelon. Ces phénomènes ne constituent pas une menace pour la vie ou la santé du patient, mais peuvent empêcher l’obtention d’un effet thérapeutique. Reminil est prescrit 4 mg 2 fois par jour pendant les 4 premières semaines, puis 8 mg 2 fois par jour. Ce médicament est moins susceptible de provoquer des effets secondaires.

La neuromidine est un inhibiteur de l’acétylcholinestérase de première génération. Selon certains rapports, ce médicament a un effet nootropique positif dans la démence dégénérative et mixte vasculaire et primaire. Il est prescrit à une dose de 20 à 40 mg 2 fois par jour.

Le traitement avec des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase doit être effectué en continu. Dans ce cas, il est nécessaire de contrôler le niveau d’enzymes hépatiques dans le sang une fois tous les 3 à 6 mois.

Pathogénétiquement justifiée dans la démence vasculaire est également la nomination de l’akatinol mémantine. Ce médicament est un inhibiteur des récepteurs NMDA du glutamate. L’administration chronique d’akatinol mémantine a un effet nootropique symptomatique et peut également ralentir le taux d’augmentation des troubles cognitifs. L’effet du médicament s’est manifesté à la fois dans la démence légère et modérée et dans la démence sévère. Il convient de noter que l’akatinol mémantine est le seul médicament efficace au stade de la démence sévère. Il est prescrit au cours de la première semaine, 5 mg 1 fois par jour, au cours de la deuxième semaine – 5 mg 2 fois par jour, à partir de la troisième semaine, puis constamment – 10 mg 2 fois par jour.

En conclusion, il convient de souligner qu’une évaluation complète de l’état du système cardiovasculaire chez les patients atteints d’insuffisance cérébrovasculaire, ainsi que l’impact à la fois sur la cause des troubles et sur les principaux symptômes de la DE, contribuent sans aucun doute à améliorer la qualité de la vie des patients et prévenir les complications graves de l’insuffisance cérébrovasculaire, telles que la démence vasculaire et les troubles du mouvement.

VV Zakharov, docteur en sciences médicales
Clinique des maladies nerveuses. A. Ya. Kozhevnikova, Moscou

Leucomalacie périventriculaire

La leucomalacie périventriculaire est une encéphalopathie hypoxique-ischémique caractérisée par des lésions de la substance blanche du cerveau néonatal. La condition survient souvent chez les prématurés, provoquée par des pathologies du déroulement de la grossesse et de l’accouchement, une assistance respiratoire inadéquate dans la période postnatale. La maladie se manifeste par une dystonie musculaire, un syndrome convulsif, un retard du développement psychomoteur. Pour diagnostiquer la maladie, un scanner ou une IRM du cerveau, un EEG, une dopplerographie des vaisseaux cérébraux sont prescrits. Le traitement de la leucomalacie comprend des médicaments (neuroprotecteurs, solutions de perfusion, anticonvulsivants), un complexe individuel de physiothérapie, massage, thérapie par l’exercice.

CIM-10

informations générales

Selon diverses données, la leucomalacie périventriculaire (PVL) survient chez 4,8 à 9% des nourrissons et les nouveau-nés prématurés (78%) prédominent parmi les patients. La plus grande probabilité d’apparition de la maladie chez les enfants nés entre 27 et 32 ​​semaines. Selon l’autopsie des nourrissons décédés, les signes de PVL sont enregistrés plus souvent – dans 50 à 75%. La maladie revêt une grande importance en neurologie pédiatrique, car elle peut entraîner de graves conséquences à long terme, elle est considérée comme la principale cause de paralysie cérébrale.

Les raisons

Le principal facteur étiologique de la leucomalacie périventriculaire est l’hypoxie intra-utérine, qui résulte de complications de la grossesse, de facteurs de risque maternels ou d’effets exogènes négatifs. En outre, la condition peut survenir avec une hypoxie périnatale, qui se développe pendant l’accouchement, dans les premiers jours de la vie d’un bébé (avec un syndrome de troubles respiratoires, des anomalies congénitales du cœur et des poumons, une septicémie néonatale).

Dans le groupe à risque, la catégorie la plus importante est celle des nourrissons prématurés. Souvent, la leucomalacie est détectée chez les enfants nés de mères atteintes de diabète sucré, d’anémie chronique, d’hyperthyroïdie ou de prééclampsie et d’éclampsie. La condition survient lors d’une césarienne d’urgence, de soins obstétriques inadéquats (prestations obstétricales traumatiques). Une fréquence élevée de leucomalacie (jusqu’à 22%) est observée lorsqu’une longue période anhydre est associée à une chorioamniotite chez la mère.

Pathogénèse

Les lésions cérébrales sont associées à une diminution du flux sanguin dans les vaisseaux cérébraux, à un apport insuffisant en oxygène et en ingrédients nutritionnels. La zone périventriculaire est la plus sensible à ces changements, ce qui est dû aux particularités de l’apport sanguin, à l’imperfection des processus d’autorégulation, aux caractéristiques neurodéveloppementales du cerveau chez les nourrissons.

Les bébés prématurés sont beaucoup plus susceptibles de souffrir de leucomalacie, car leur débit sanguin cérébral n’augmente pas dans un contexte d’hypoxie, comme cela se produit chez les bébés nés à terme. En conséquence, le flux sanguin dans la zone située entre les artères ventriculofuges et ventriculopétales diminue fortement, une hypercapnie et une acidose se forment rapidement. Les troubles de la microcirculation se manifestent par une stase, une thrombose, un œdème extra et intracellulaire de la substance blanche.

Avec la leucomalacie périventriculaire, une nécrose de zones individuelles de la moelle, la formation de kystes et une accumulation excessive de médiateurs inflammatoires se produisent finalement. Étant donné que la myélinisation active de la substance blanche se produit normalement à 28-32 semaines et que ce processus ne peut pas se produire dans des conditions d’hypoxie, les nouveau-nés prématurés présentent par la suite de graves lésions organiques du système nerveux central.

La formation de PVL est possible non seulement avec un manque d’oxygène, mais aussi avec une hyperoxie – pendant la ventilation mécanique, la fourniture d’autres types d’assistance respiratoire. Avec un apport excessif d’oxygène, le pH du sang dans le tissu cérébral augmente, ce qui provoque un vasospasme réflexe, une difficulté d’écoulement veineux. L’oxygène active également les processus de dommages cérébraux des radicaux libres.

Les symptômes

En règle générale, la leucomalacie périventriculaire se forme avant la naissance ou pendant les premières heures après la naissance d’un enfant, de sorte que les premiers signes sont déjà perceptibles à la maternité, surtout si le bébé est né prématurément. Avec des dommages importants à la substance blanche, des troubles de la conscience se produisent sous forme de léthargie ou de coma, mais les symptômes opposés sont possibles – excitabilité accrue, réveil des réflexes inconditionnés, syndrome convulsif.

Une manifestation typique de la pathologie sont des changements dans le tonus musculaire. Au cours du premier mois de la vie, la faiblesse des muscles des jambes prévaut en combinaison avec la formation normale des muscles des membres supérieurs. Chez les nouveau-nés prématurés, une hypotension musculaire totale est souvent notée. De tels troubles persistent en moyenne jusqu’à 6 mois, après quoi ils sont remplacés par des phénomènes spastiques – une augmentation du tonus des muscles des membres inférieurs, une relance des réflexes du genou.

L’évolution de la leucomalacie périventriculaire est inégale : les périodes d’exacerbation des symptômes sont remplacées par un « bien-être imaginaire », lorsque l’enfant se développe relativement normalement. Ensuite, il y a un retard dans la formation de la motricité, diverses perturbations sensorielles, une dysarthrie se développent. 66% des enfants, surtout les prématurés, souffrent d’une acuité visuelle réduite jusqu’à la cécité complète due à l’atrophie des nerfs optiques.

Complications

Les lésions périventriculaires de la substance blanche sont une affection extrêmement grave. Les bébés prématurés atteints de PVL meurent dans 50% des cas même pendant la période néonatale, les survivants connaissent généralement une invalidité avec une inadaptation complète. Les patients présentant des crises convulsives de longue durée présentent dans 85 % des cas un retard important du développement psychomoteur. Les convulsions fébriles sont 1,5 fois plus susceptibles de se produire chez ceux qui ont subi une PVL à l’avenir, et l’épilepsie est 27 fois plus susceptible de se développer.

Avec de multiples kystes dans la zone périventriculaire, 80 à 97 % des patients (le plus souvent prématurés) développent une paralysie cérébrale (ICP), qui s’accompagne d’un profond retard psychoverbal. Le développement de la maladie est associé à des lésions de la partie centrale de la capsule interne, des segments médian et postérieur de la substance blanche des hémisphères. La leucomalacie provoque également une microcéphalie (chez 42 % des patients), une surdité neurosensorielle (chez 28 % des patients).

Diagnostic

Faire un diagnostic correct en période néonatale est difficile, en raison du polymorphisme du tableau clinique, de l’absence de symptômes pathognomoniques. L’examen physique révèle une asymétrie du tonus musculaire, une amélioration pathologique des réflexes et, à des stades ultérieurs, une diplégie spastique. Une prudence particulière doit être exercée en ce qui concerne les enfants nés prématurément. Le plan d’examen des nouveau-nés suspectés de PVL comprend :

• Neuroimagerie . La tomodensitométrie et l’IRM du cerveau révèlent de multiples foyers d’atrophie de la substance blanche, visualisant souvent des kystes de la région périventriculaire de plus de 4 mm, ce qui est corrélé à un déficit neurologique sévère.
• Échographie duplex des vaisseaux sanguins. L’étude des artères de la tête et du cou par dopplerographie est importante pour préciser les paramètres du flux sanguin, en excluant les anomalies vasculaires pouvant être à l’origine d’une hypoxie postnatale. Selon les indications, l’étude est complétée par la rhéoencéphalographie.
• EEG. Avec un syndrome convulsif, l’électroencéphalographie est nécessaire pour détecter les zones du cerveau avec une activité électrique accrue. Les nouveau-nés prématurés nécessitent des études répétées à différentes périodes d’âge pour évaluer la dynamique de la maturation morphofonctionnelle du cerveau.
• Conseils d’experts . Si une pathologie de la vision est suspectée, un examen par un ophtalmologiste avec un examen du fond d’œil est recommandé. Les patients malentendants doivent consulter un médecin ORL. Parfois, une visite chez un psychologue pour enfants ou un psychiatre est nécessaire.

Traitement de la leucomalacie périventriculaire

Le traitement de la leucomalacie périventriculaire est une tâche difficile, étant donné la nature irréversible des lésions de la substance blanche, la combinaison fréquente d’encéphalopathie hypoxique-ischémique avec des lésions d’autres systèmes corporels chez les prématurés. Le traitement médicamenteux est sélectionné sur la base des principaux syndromes de la maladie et comprend les groupes de médicaments suivants:

• thérapie par perfusion. Les solutions de glucose, d’électrolytes, de vitamines ont un effet positif sur le métabolisme cérébral, augmentent la résistance des zones périventriculaires à l’hypoxie.
• Neurométabolites . Les médicaments améliorent la circulation sanguine et stimulent l’apport de nutriments au cerveau, agissent également comme neuroprotecteurs et contribuent à la formation des capacités cognitives.
• Anticonvulsivants . Pour arrêter les crises, des médicaments du groupe des tranquillisants benzodiazépines sont utilisés, et s’ils sont inefficaces, des barbituriques et des médicaments pour l’anesthésie sont utilisés.
• Glucocorticoïdes . Les médicaments sont indiqués en cas de complications de la maladie de l’hypertension intracrânienne. Dans ce cas, ils sont complétés par des diurétiques osmotiques.

Compte tenu de l’incidence élevée d’événements neurologiques résiduels, un traitement de restauration est recommandé. Pour améliorer les capacités motrices, des cours de massage, de physiothérapie et des exercices de physiothérapie sont prescrits. Pour le développement des compétences de la parole, des cours de rattrapage sont nécessaires auprès d’un orthophoniste, orthophoniste. Les enfants souffrant de troubles des sens ont besoin de l’aide d’un typhlopédagogue, un enseignant pour sourds. Les patients atteints de paralysie cérébrale ont besoin de déambulateurs, de béquilles et de fauteuils roulants spéciaux.

Prévision et prévention

Dans la plupart des cas, la leucomalacie se caractérise par une évolution défavorable, caractérisée par un taux de mortalité élevé pendant la petite enfance. Pour les enfants survivants, le pronostic dépend directement de la gravité du défaut organique dans la zone périventriculaire, de la rapidité et de l’exhaustivité du traitement. La prévention de la PVL comprend la gestion rationnelle de la grossesse, la prévention des traumatismes à la naissance, le respect des protocoles d’assistance respiratoire à la maternité et une surveillance accrue du développement des prématurés.

2. Leucomalacie périventriculaire : étiologie, pathogenèse, clinique, devenir / E.F. Yusupova, D.D. Gainetdinova // Enjeux de la pédiatrie moderne. – 2010. – N° 4.

3. Leucomalacie périventriculaire : facteurs de risque de survenue, de survie et de suivi du développement de l’enfant. Résumé de la thèse / E.P. Onianget. — 2006.

4. Leucomalacie périventriculaire du nouveau-né / I.N. Pronin // Visualisation médicale. – 2005. – N° 2.