rêver

Infection tuberculeuse latente

L’infection tuberculeuse latente est un état de réponse immunitaire persistante aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) qui ont déjà pénétré dans l’organisme en l’absence de manifestations cliniques de tuberculose active [1,9].

Code(s) CIM-10 :

CIM-10
Le code Nom
R76.1 Réaction anormale au test tuberculinique

Date d’élaboration/révision du protocole : 2021.

Abréviations utilisées dans le protocole :

AVR Recombinant allergène de la tuberculose
BCG Souche vaccinale de M. bovis bacille Calmette-Guérin
VIH virus du sida
VNL Traitement observé par vidéo
OMS Organisation mondiale de la santé
GGT Gammaguanyltransférase
GIBP Préparations biologiques génétiquement modifiées
IFN-γ Interféron – gamma
KazNMUName Université nationale de médecine kazakhe
PVVIH Personnes vivant avec le VIH
LTBI Infection tuberculeuse latente
Bureau Mycobacterium tuberculosis
MH RK Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
CIM-10 Classification internationale des maladies 10e révision
TB-MR Tuberculose multirésistante
MSCT Tomodensitométrie multicoupe (multi-coupe)
NNL Traitement directement observé
UAC Analyse sanguine générale
OAM Analyse d’urine générale
WGC organes de la poitrine
PL Traitement préventif/thérapie
SSP Soins de santé primaires
PTP Médicaments antituberculeux
RU TB Tuberculose résistante à la rifampicine
sida Syndrome d’immunodéficience acquise
TB Tuberculose
CEUX unités de tuberculine
TCH test cutané à la tuberculine
DU Niveau de preuve
TNF-ɑ Facteur de nécrose tumorale alpha
XDR-TB Tuberculose ultrarésistante aux médicaments
TLIG – Essais Tests de libération in vitro pour l’IFN-γ
ECG Électrocardiographie

Utilisateurs du protocole : phthisiatres (adultes, enfants), pédiatres, médecins généralistes, infectiologues (adultes, enfants), gastroentérologues (adultes, enfants), rhumatologues (adultes, enfants), oncologues, hématologues, dermatovénéréologues (adultes, enfants), allergologues et immunologistes (adultes, enfants).

Catégorie de patients : enfants, adolescents, adultes.

Échelle de niveau de preuve :

MAIS Méta-analyse de haute qualité, revue systématique d’ECR ou grands ECR avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à la population appropriée.
À Examen systématique de haute qualité (++) d’études de cohorte ou cas-témoins ou Etudes de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) à très faible risque de biais ou ECR à faible (+) risque de biais, les résultats de qui peut être généralisée à la population appropriée.
DE Cohorte ou essai cas-témoins ou contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+), dont les résultats peuvent être généralisés à la population appropriée ou ECR à très faible ou faible risque de biais (++ ou +), dont les résultats ne peuvent être directement distribué à la population correspondante.
Description d’une série de cas ou d’une étude non contrôlée ou d’un avis d’expert.

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Classification

Dans le développement de l’infection tuberculeuse, il est d’usage de distinguer:

  1. période précoce de la primo-infection tuberculeuse – la première année à partir du moment de l’infection de l’enfant par le MBT;
  2. L’infection MBT est une infection tuberculeuse latente.

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC

Critères diagnostiques

Populations éligibles pour les tests de diagnostic d’ITL et de traitement prophylactique [1,4,6,9] :

  1. enfants, adolescents et adultes vivant avec le VIH ;
  2. personnes séronégatives, issues de contacts familiaux ;
  3. Autres groupes séronégatifs à haut risque de tuberculose.

Anamnèse:

  • tuberculose antérieure et traitement (LE – GPP);
  • contact avec un patient atteint de tuberculose, RU, MDR-TB, XDR-TB (durée, fréquence) (LE – GPP) ;
  • vaccination / revaccination du BCG, présence d’un signe post-vaccinal;
  • les résultats des tests cutanés antérieurs (Mantoux avec 2TE, ATP) (formulaire 063/a) (UD – GPP) ;
  • facteurs supplémentaires de risque élevé de tuberculose (groupes “à risque” de la polyclinique) (UD – GPP);
  • Infection MBT, traitement préventif ;
  • traitement avec des médicaments antibactériens non spécifiques et son efficacité pour exclure la tuberculose locale.
  • symptômes d’intoxication (manque de poids corporel (UD – GPP)), pâleur (cyanose, cyanose périorbitaire, acrocyanose), altération de l’élasticité de la peau, diminution de la turgescence des tissus, sécheresse / transpiration de la peau ;
  • réactions paraspécifiques (kératoconjonctivite phlycténulaire, érythème noueux, otite moyenne, blépharite, pseudorhumatisme de Poncet) (UD – GPP).
  • absence de micropolyadénie (élargissement des ganglions lymphatiques périphériques en 4 groupes ou plus jusqu’à la taille II-III), leur douleur, leur mobilité, leur élasticité de consistance ;
  • voix normale tremblante ;
  • pas de pastosité ni d’oedème périphérique.

Percussion : aucun changement dans les données de percussion dans OGK.
Auscultation : absence de données d’auscultation pathologique au niveau du thorax.

Études de laboratoire : les indicateurs des tests de laboratoire se situent dans la plage normale.

  • Test de Mantoux avec 2TE – positif (normergique, hyperergique);
  • Tests TLIG – positifs, peut-être. négatif (selon indications) ;
  • Test ATP – positif, m.b. négatif.

Le but de l’étude instrumentale pour exclure les lésions tuberculeuses dans l’OGK ou une autre localisation :

  • fluorographie d’OGK (adultes) – les modifications pathologiques des organes thoraciques ne sont pas déterminées;
  • radiographie simple de la poitrine (une / deux projections) + tomographie des organes thoraciques à travers les racines des poumons – les modifications pathologiques des organes thoraciques ne sont pas déterminées.

Indications : réaction hyperergique de CFT/suspicion de tuberculose sur des radiographies standards (3 coupes avec un intervalle de 0,5 cm à travers les racines des poumons et des poumons – en fonction des caractéristiques anatomiques et physiologiques de la poitrine de l’enfant) ;

  • MSCT de la poitrine (indications – réaction hyperergique à l’ATP / suspicion de tuberculose sur des radiographies simples / tomographies) – les modifications pathologiques des organes thoraciques ne sont pas déterminées ;
  • ECG – Les paramètres ECG se situent dans la plage normale (indication – la nomination de la lévofloxacine).

NB ! Avant de prescrire le PTP, un patient atteint d’ITL, les parents ou un représentant légal d’enfants et d’adolescents donnent leur consentement écrit éclairé au traitement préventif. Le lieu de la PL est convenu, ce qui doit être effectué conformément aux principes de la NNL. Le traitement préventif de l’ITL est réalisé en ambulatoire avec l’organisme TNL : à domicile par le personnel médical de l’organisme dispensant les soins ambulatoires, ANP – par les parents, ainsi qu’en groupes organisés (type école, maternelle ou sanatorium), en SSP.
Le traitement prophylactique est effectué une seule fois, la décision de chaque cycle ultérieur (exposition répétée, présence de modifications résiduelles post-tuberculeuses ou réaction positive à l’ATP chez les personnes ayant déjà reçu du PL avant de commencer le traitement par anti-TNF-α, tuberculose active de tout localisation dans le passé, quel que soit le traitement antituberculeux antérieur) acceptée par le comité médical consultatif.

Indications pour un avis d’expert :

  • spécialiste des maladies infectieuses – présentant des symptômes d’événements indésirables lors de la prise de médicaments antituberculeux, lorsque des maladies infectieuses sont détectées ;
  • cardiologue – présentant des symptômes d’événements indésirables lors de la prise de médicaments antituberculeux, avec détection de maladies du cœur et des vaisseaux sanguins;
  • neuropathologiste – lorsque des symptômes neurologiques apparaissent à l’arrière-plan de la prise de médicaments antituberculeux;
  • rhumatologue – en présence de maladies systémiques, auto-immunes et du tissu conjonctif (arthrite juvénile idiopathique, sclérodermie systémique, granulomatose de Wegener, lupus érythémateux disséminé et aortoartérite non spécifique, etc.);
  • gastro-entérologue – en présence d’effets indésirables lors de la prise de médicaments antituberculeux, en présence de pathologies concomitantes (maladie de Crohn, colite ulcéreuse, hépatite auto-immune, etc.)
  • oncologue / oncohématologue – en présence de maladies oncologiques, pour lesquelles le patient reçoit des cytostatiques, un traitement immunosuppresseur, incl. Préparations GIBP;
  • Spécialiste du VIH – pour tous les patients PVVIH.

Algorithme de diagnostic de l’ITL [9]

1. Enfants 5% de la dernière visite. Nourrissons 2. N’importe lequel des symptômes suivants : toux, fièvre, sueurs nocturnes, hémoptysie, perte de poids, douleurs thoraciques, essoufflement ou fatigue. Chez les enfants de moins de 5 ans, l’évolution asymptomatique est considérée comme l’absence de : anorexie et perte d’appétit, retard de développement, diminution de l’activité ou perte d’intérêt pour le jeu, etc.
3. Inclure la silicose, la dialyse, le traitement avec des agents anti-TNF, la préparation à la transplantation ou d’autres risques dans les directives nationales.
4. Y compris hépatite aiguë ou chronique ; neuropathie périphérique (lors de l’utilisation d’isoniazide); consommation régulière et importante d’alcool. La grossesse ou des antécédents de tuberculose ne sont pas une contre-indication.
5. Le régime est sélectionné en fonction de l’âge, de la souche (sensible aux médicaments ou non), du risque de toxicité, de la disponibilité et de la préférence.
6. G-Xpert MTB/RIF peut être effectué plus tôt dans le cadre de la recherche de cas.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification des études supplémentaires

  1. La présence d’une cicatrice BCG.
  2. Le lien avec la vaccination contre la tuberculose est l’apparition de réactions positives 1 à 2 ans après la vaccination.
  3. Un an après la vaccination – la taille de la papule peut atteindre 11 mm.
  4. La nature de la papule est plate, pas brillante, s’estompe rapidement, ne laisse pas de pigmentation.
  5. ATP – test négatif
  6. Les contacts et les signes cliniques sont absents.
  1. Inspection.
  2. Essai de Mantoux 2 UT.
  3. Test ATP.
  4. Évaluation du formulaire 063 / a.
  5. Premières réactions positives
  6. L’augmentation des réactions pendant 1 an de 6 mm ou plus.
  7. Augmentation progressive des réactions jusqu’à une taille de 12 mm ou plus.
  8. Les réactions persistantes au même niveau sont des tests tuberculiniques monotones.
  9. Réactions hyperergiques.
  10. La nature de la papule est brillante, luxuriante, clairement définie, laisse une pigmentation.
  11. Les contacts et les signes cliniques sont plus fréquents.

Traitement (ambulatoire)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE [1-4]

  • réactions positives à la tuberculine avec 2 TU (TKP) chez les enfants en contact ;
  • réactions positives à l’ATP;
  • réactions positives aux tests TLIG ;
  • la présence de contacts avec des patients atteints de tuberculose;
  • risque élevé de développer une tuberculose (états d’immunodéficience, traitement avec des médicaments qui provoquent une immunosuppression).

Traitement non médicamenteux [2,4,5] : visant à augmenter la résistance de l’organisme (bonne nutrition, durcissement, exposition à l’air frais).

  • le choix d’un médicament pour le traitement préventif de l’ITL se fait individuellement en fonction du profil de sensibilité aux médicaments des souches MBT isolées du cas index de TB avec lequel le patient a été en contact. La durée du traitement prophylactique de l’ITL dépend du régime et des médicaments choisis. Afin de prévenir les effets indésirables de l’isoniazide, des multivitamines contenant des vitamines B sont simultanément prescrites;
  • Tous les patients atteints d’ITL qui reçoivent un traitement prophylactique reçoivent une carte «Liste d’observation directe», où la prise de médicaments antituberculeux est enregistrée quotidiennement [4].
Contact
(cas index)
Schème posologie mg/kg dose maximale
Tuberculose inconnue ou sensible 6 ou 9
N (quotidien)
Âge :
10 ans et plus 5 mg/kg/jour 
Isoniazide
– 300 mg
Résistant aux BNT 4R
(quotidien)
Âge :
10 ans et plus 10 mg/kg/jour 

Rifampicine – 600 mg
Tuberculose inconnue ou sensible 3H
(quotidien)
isoniazide : Âge :
10 ans et plus 5 mg/kg/jour 
Isoniazide
300 mg
Rifampicine
600 mg
rifampicine : Âge :
10 ans et plus 10 mg/kg/jour
Tuberculose résistante au rifampicino, tuberculose multirésistante et pré-XDR avec sensibilité aux fluoroquinolones 6 Lfx
(quotidien)
Âge > 14 ans, selon le poids corporel : Dose journalière maximale
< 46 kg, 750 mg par jour ; > 45kg, 1g par jour Lévofloxacine
– 1000 mg
Âge (intervalle d’environ 15 ans
5 à 9 kg 10–15 kg 16–23 kg 24–34 kg
150 mg/jour 200–300 mg/jour 300–400 mg/jour 500–750 mg/jour
  • monothérapie à l’isoniazide pendant 6 ou 9 mois (180 ou 270 doses) ;
  • Cure de 4 mois avec rifampicine quotidienne (90 doses) ;
  • Cure de 3 mois avec prise quotidienne de rifampicine et d’isoniazide (90 doses) ;
  • Cure de 3 mois avec prise hebdomadaire de* rifapentine et isoniazide (12 doses) pour les enfants à partir de 2 ans et les adultes ;
  • Cure quotidienne d’un mois de *rifapentine et isoniazide (28 doses) pour les enfants ≥13 ans et les adultes.
  • lésions organiques du système nerveux central, états convulsifs, incl. épilepsie;
  • maladie du foie avec altération de la fonction ;
  • maladie rénale avec fonction altérée;
  • la rifampicine / rifapentine est contre-indiquée dans l’hépatite active, après l’hépatite, elle est prescrite avec l’autorisation de l’hépatologue;
  • lésions tendineuses associées à l’utilisation des quinoléines dans l’histoire.
  • pour les adultes et les adolescents vivant avec le VIH, les femmes enceintes, les traitements préventifs et les personnes sous traitement antirétroviral, un antécédent de TB, quel que soit le degré d’immunosuppression et l’incapacité à dépister l’ITL ;
  • les enfants de plus de 12 mois et les adultes, indépendamment de la présence ou de l’absence de contact avec un patient tuberculeux ;
  • enfants de moins de 12 mois – en cas de contact avec un cas index de tuberculose et en l’absence de contact – après avoir atteint 12 mois;
  • personnes ayant terminé avec succès le traitement antituberculeux, un traitement supplémentaire de 6 mois de PL avec isoniazide.
  • enfants de moins de 5 ans, quel que soit le résultat du test cutané tuberculinique ** ;
  • les enfants de 5 ans et plus (5-17 ans), quels que soient les résultats des tests cutanés à la tuberculine, dans les régions où la transmission de la tuberculose est élevée (selon les estimations de l’OMS) dans la population ;
  • les enfants âgés de 5 ans et plus (5-17 ans), avec un résultat positif au test cutané à la tuberculine, dans les zones à faible niveau de transmission de la tuberculose (selon les estimations de l’OMS) de la population ;
  • contacter les enfants des centres de décès jusqu’alors inconnus de l’organisation antituberculeuse et de PHC ;
  • enfants de moins de 1 an, la PL est effectuée après la vaccination par le BCG avec un intervalle de 2 mois après la vaccination;
  • enfants nés de mères atteintes de tuberculose active, après exclusion de la tuberculose congénitale, l’isoniazide PL est effectué pendant une période de 3 mois, après quoi un test de Mantoux avec 2TE est effectué et, avec une réaction positive, dure jusqu’à 6 mois.
  • les enfants qui sont en contact avec des patients atteints de tuberculose bactériologiquement non confirmée, lorsque l’ITL est établie.
  • adultes, avec un résultat de test positif avec un allergène recombinant de la tuberculose, tests IGRA.
  • les enfants avec un diagnostic établi d'”infection par MBT, détectée pour la première fois”, avec l’établissement d’une LTBI, avec une réaction positive à l’ATP.
  • recevant une hormonothérapie de base pendant 1 mois ou plus (prednisolone à une dose ≥15 mg/jour ou son équivalent) ;
  • réception de préparations biologiques génétiquement modifiées en rapport avec les immunodéficiences de genèse primaire et secondaire;
  • recevoir une thérapie cytostatique en rapport avec des maladies oncologiques;
  • ceux sous dialyse;
  • recevant, des antagonistes du facteur de nécrose tumorale α (TNF-α);
  • en cas de greffe d’organe, greffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • avant le traitement par des antagonistes du facteur de nécrose tumorale α (TNF-α) ;
  • en cas de détection, chez les personnes recevant un traitement immunosuppresseur, des modifications post-tuberculeuses résiduelles sous forme de calcifications dans les poumons / racines, à l’exclusion d’un processus actif.
  • contact (enfants, adolescents, adultes) avec des patients atteints de TB-RR, TB-MR et pré-TB-XDR avec sensibilité préservée aux fluoroquinolones pour le traitement de l’ITL, une approche individuelle. Chez certains contacts familiaux à haut risque, un traitement prophylactique peut être envisagé sur la base d’une évaluation individuelle des risques et d’une justification clinique ;
  • Les régimes PL et le choix des médicaments sont faits sur une base individuelle – après évaluation de la durée du contact, de la source d’infection, du profil de sensibilité des souches MBT aux médicaments antituberculeux isolés du cas index et du risque d’effets indésirables potentiels ;
  • pour le traitement prophylactique de l’ITL au contact de patients atteints de TB-RR, TB-MR, pré-XDR-TB aux fluoroquinolones, il est recommandé d’utiliser les antituberculeux de deuxième intention lévofloxacine (Lfx), à laquelle la sensibilité du MBT la souche du cas index de tuberculose est préservée ;
  • lévofloxacine/moxifloxacine (Lfx/Mfx) administrée quotidiennement pendant 6 mois ;
  • dans le processus de PL, une observation clinique minutieuse et un contrôle du développement de la forme active de la tuberculose, ainsi qu’une surveillance des événements indésirables liés à la prise de médicaments antituberculeux, sont effectués.
  • le traitement préventif est prescrit et suivi par les médecins tuberculeux de l’organisation PHC ;
  • le traitement préventif est effectué dans les organisations de SSP en ambulatoire à domicile, dans les polycliniques des établissements préscolaires de type sanatorium et en groupes organisés (sur le lieu d’études, de travail);
  • le traitement préventif est effectué dans le respect des principes du NNL. Le contrôle de la prise de chaque dose est effectué par le personnel médical des organisations PHC (polyclinique, centre médical, clinique externe, département), des groupes organisés (école, jardin d’enfants, établissement d’enseignement secondaire) et des institutions de type sanatorium (jardin sanatorium, groupe sanatorium ). Lors de l’organisation de l’ANP, le contrôle du PTP est effectué par les parents;
  • chez les personnes infectées par le VIH, la PL est réalisée conformément au NNL par le personnel médical de l’organisation PHC ou des centres de lutte contre le sida.

Liste des médicaments essentiels (ayant 100% de probabilité d’utilisation) [1,2,4,8-10].

Diagnostic de la tuberculine

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Le diagnostic de la tuberculine est un ensemble de tests de diagnostic permettant de déterminer la sensibilisation spécifique du corps aux mycobactéries de la tuberculose à l’aide de la tuberculine, un filtrat autoclavé de cultures de mycobactéries de la tuberculose. La tuberculine est classée comme un antigène incomplet – les haptènes, qui ne sont pas capables de provoquer une maladie ou de développer une immunité contre celle-ci, mais provoquent une réponse spécifique liée aux allergies de type retardé. Dans le même temps, la tuberculine a une grande spécificité, agissant même à de très grandes dilutions. La survenue d’une réaction spécifique à la tuberculine n’est possible que si l’organisme est préalablement sensibilisé par des mycobactéries à la suite d’une infection spontanée ou d’une vaccination par le BCG.

Selon sa composition chimique, la tuberculine est un médicament complexe contenant des tuberculoprotéines, des polysaccharides, des lipides, des acides nucléiques, des stabilisants et des antiseptiques. L’activité biologique de la tuberculine apportée par la tuberculoprotéine est mesurée en unités tuberculiniques (UT) et standardisée par rapport à l’étalon national. La norme nationale, à son tour, doit être comparée à la norme internationale. En pratique internationale, la PPD-S (tuberculine Seibert ou tuberculine standard) est utilisée.

Actuellement, les formes suivantes de PPD-L (tuberculine domestique purifiée Linnikova) sont produites dans le pays :

  • l’allergène de la tuberculose, liquide purifié dans une dilution standard (tuberculine purifiée dans une dilution standard) est une tuberculine prête à l’emploi utilisée pour les diagnostics tuberculiniques de masse et individuels ;
  • allergène tuberculeux purifié sec à usage cutané, sous-cutané et intradermique (tuberculine purifiée sèche) est une préparation en poudre (dissolvant dans le solvant attaché) utilisée pour le diagnostic tuberculinique individuel et pour la thérapie tuberculinique uniquement dans les institutions antituberculeuses.

Le but du test de Mantoux

Si le corps humain est préalablement sensibilisé à Mycobacterium tuberculosis (par infection spontanée ou à la suite d’une vaccination par le BCG), alors en réponse à l’introduction de la tuberculine, une réponse spécifique se produit, basée sur le mécanisme HRT. La réaction commence à se développer 6 à 8 heures après l’administration de tuberculine sous la forme d’un infiltrat inflammatoire de gravité variable, dont la base cellulaire est constituée de lymphocytes, de monocytes, de macrophages, de cellules épithélioïdes et géantes. Le mécanisme déclencheur du THS est l’interaction d’un antigène (la tuberculine) avec des récepteurs à la surface des lymphocytes effecteurs, entraînant la libération de médiateurs de l’immunité cellulaire qui impliquent les macrophages dans le processus de destruction de l’antigène. Certaines cellules meurent, libérant des enzymes protéolytiques qui ont un effet néfaste sur les tissus. D’autres cellules s’accumulent autour des lésions. Le temps de développement et la morphologie des réactions avec toutes les méthodes d’application de la tuberculine ne diffèrent pas fondamentalement de ceux avec l’administration intradermique. Le pic de la réaction DTH est de 48 à 72 heures, lorsque sa composante non spécifique est minimale et que la composante spécifique atteint son maximum.

Le diagnostic de la tuberculine est divisé en masse et individuel.

Le but du diagnostic de masse à la tuberculine est de dépister la tuberculose dans la population. Tâches du diagnostic de masse à la tuberculine :

  • identification des enfants et adolescents atteints de tuberculose ;
  • détection facial. qui sont à risque de développer une tuberculose pour un suivi en observation par un phthisiatre (personnes nouvellement infectées par Mycobacterium tuberculosis avec un « tournant » des tests tuberculiniques, avec une augmentation des tests tuberculiniques, avec des tests tuberculiniques hyperergiques, avec des tests tuberculiniques qui sont à un niveau modéré et élevé pendant une longue période), avec nécessaire – pour un traitement préventif;
  • sélection d’enfants et d’adolescents pour la revaccination par le BCG ;
  • détermination d’indicateurs épidémiologiques de la tuberculose (infection de la population, risque annuel d’infection).

Pour le diagnostic de masse à la tuberculine, seul le test de Mantoux à 2 UT est utilisé. en utilisant uniquement de la tuberculine purifiée en dilution standard.

Afin de sélectionner les enfants et les adolescents pour la revaccination par le BCG, test de Mantoux avec 2 TU. selon le calendrier de vaccination préventive, ils sont effectués dans les tranches d’âge décrétées à 7 ans (zéro et première année du secondaire) et à 14 ans (huitième et neuvième années). La revaccination est effectuée sur des individus cliniquement sains auparavant non infectés et présentant une réaction négative au test de Mantoux.

Le diagnostic individuel à la tuberculine est utilisé pour les examens individuels. Objectifs du diagnostic individuel à la tuberculine :

  • diagnostic différentiel des allergies post-vaccinales et infectieuses (THS) ;
  • diagnostic et diagnostic différentiel de la tuberculose et d’autres maladies;
  • détermination du “seuil” de sensibilité individuelle à la tuberculine;
  • détermination de l’activité du processus de la tuberculose;
  • évaluation de l’efficacité du traitement.

Lors de la réalisation de diagnostics tuberculiniques individuels, divers tests tuberculiniques sont utilisés avec l’administration cutanée, intradermique et sous-cutanée de tuberculine. Pour divers échantillons de tuberculine, on utilise à la fois de la tuberculine purifiée en dilution standard (allergène de la tuberculose purifié en dilution standard) et de la tuberculine purifiée sèche (allergène de la tuberculose purifié en sec). La tuberculine purifiée en dilution standard peut être utilisée dans les institutions antituberculeuses, les cliniques pour enfants, les hôpitaux de maladies somatiques et infectieuses. L’utilisation de la tuberculine purifiée à sec n’est autorisée que dans les établissements antituberculeux (dispensaire antituberculeux, hôpital et sanatorium antituberculeux).

Technique de recherche et évaluation des résultats

Les préparations de tuberculine PPD-L sont injectées dans le corps humain par voie cutanée, intradermique et sous-cutanée. La voie d’administration dépend du type de test tuberculinique.

Test cutané gradué de Grinchar et Karpilovsky

Le GKP est un test cutané à la tuberculine avec des solutions de tuberculine à 100 %, 25 %, 5 % et 1 %. Pour obtenir une solution à 100% de tuberculine, 2 ampoules de tuberculine purifiée sèche PPD-L sont diluées séquentiellement dans 1 ml d’un solvant, des solutions ultérieures de tuberculine sont préparées à partir de la solution à 100% résultante. Pour obtenir une solution à 25% à partir d’une ampoule avec une solution à 100%, 1 ml est collecté avec une seringue stérile et versé dans un flacon sec stérile. 3 ml de solvant sont ajoutés avec une autre seringue stérile, le flacon est bien agité, 4 ml d’une solution de tuberculine à 25% sont obtenus. Pour obtenir une solution de tuberculine à 5% à partir d’un flacon avec une solution à 25%, 1 ml est prélevé avec une seringue stérile et transféré dans un autre flacon sec stérile, puis 4 ml de solvant sont ajoutés, agités et 5 ml d’une tuberculine à 5% la solution est obtenue, etc.

La tuberculine de différentes concentrations (100%, 25%, 5%, 1%) est appliquée sur la peau sèche de la surface interne de l’avant-bras, préalablement traitée avec une solution d’éthanol à 70%, avec des pipettes stériles afin que la concentration de tuberculine diminue de le pli du coude dans le sens distal. En dessous d’une goutte de solution de tuberculine à 1 %, une goutte de solvant sans tuberculine est appliquée comme témoin. Des pipettes étiquetées séparées sont utilisées pour chaque solution de tuberculine et pour le contrôle. La peau de l’avant-bras est tirée par le bas avec la main gauche, puis l’intégrité des couches superficielles de la peau est violée avec un stylo antivariolique sous la forme d’une égratignure de 5 mm de long, tirée à travers chaque goutte dans le sens longitudinal axe du bras. La scarification s’effectue d’abord par une goutte de solvant, puis successivement par des solutions de tuberculine à 1%, 5%, 25% et 100%, en frottant la tuberculine 2 à 3 fois avec le côté plat du stylo après chaque scarification pour faire pénétrer le médicament dans la peau. L’avant-bras est laissé ouvert pendant 5 minutes pour sécher. Un stylo stérile séparé est utilisé pour chaque sujet. Au site de scarification, un rouleau blanc apparaît, indiquant un temps suffisant pour l’absorption de la tuberculine. Après cela, les restes de tuberculine sont éliminés avec du coton stérile.

GKP est évalué par N.A. Shmelev après 48 heures On distingue les réactions suivantes au HCP:

  • réaction anergique – absence de réponse à toutes les solutions de tuberculine;
  • réaction non spécifique – légère rougeur au site d’application d’une solution de tuberculine à 100 % (très rare) ;
  • réaction normergique – sensibilité modérée aux fortes concentrations de tuberculine, pas de réaction aux solutions de tuberculine à 1 % et 5 % :
  • réaction hyperergique – réponses à toutes les concentrations de tuberculine, la taille des infiltrats augmente avec l’augmentation de la concentration de tuberculine, des modifications vésiculo-nécrotiques, une lymphangite, des dépistages sont possibles ;
  • réaction de nivellement – approximativement la même taille d’infiltrat pour toutes les concentrations de tuberculine, de grandes concentrations de tuberculine ne provoquent pas une réponse adéquate;
  • réaction paradoxale – moins d’intensité de réaction à des concentrations élevées de tuberculine, réactions plus intenses à de faibles concentrations de tuberculine.

Les réponses égalisatrices et paradoxales sont également appelées réponses inadéquates au HCP. Parfois, les réactions inadéquates au HCP sont appelées réactions hyperergiques.

HCP a une valeur diagnostique différentielle pour élucider la nature de l’allergie à la tuberculine. Le THS post-vaccinal est caractérisé par des réactions normergiques adéquates, alors qu’en cas d’IA, la réaction au HCP peut être hyperergique, égalitaire ou paradoxale. Au début de la période de primo-infection («virage»), qui se poursuit par des changements fonctionnels, des réactions paradoxales de nivellement sont observées.

Chez des enfants pratiquement en bonne santé qui ont supporté favorablement l’infection tuberculeuse primaire. GKP est également normergique.

GKP est d’une grande importance pour le diagnostic différentiel de la tuberculose et d’autres maladies, pour déterminer l’activité du processus de la tuberculose. Chez les patients atteints de tuberculose active, les réactions hyperergiques, de nivellement et paradoxales sont plus fréquentes. La tuberculose sévère peut s’accompagner de réactions énergiques.

Une diminution de la sensibilité à la tuberculine selon GKP (passage de réactions hyperergiques à normergiques, d’insuffisantes à adéquates, d’énergiques à normergiques positives) chez les patients atteints de tuberculose dans le contexte d’un traitement antibactérien indique la normalisation de la réactivité de l’organisme et l’efficacité de la thérapie .

Test intradermique avec différentes dilutions de tuberculine

La solution initiale de tuberculine est préparée en mélangeant une ampoule de tuberculine purifiée sèche PPD-L (50 000 TU) avec une ampoule de solvant, la dilution principale de tuberculine est obtenue – 50 000 TE dans 1 ml. Le médicament doit être dissous en 1 min, jusqu’à l’obtention d’une solution claire et incolore. La première dilution de tuberculine est préparée en ajoutant 4 ml de solvant à l’ampoule avec la dilution principale (1000 UI dans 0,1 ml de solution sont obtenues). La seconde dilution de tuberculine est préparée en ajoutant 9 ml de solvant à 1 ml de la 1ère dilution (on obtient 100 UI dans 0,1 ml de solution). Toutes les dilutions ultérieures de tuberculine (jusqu’à la 8e) sont préparées de la même manière. Ainsi, les dilutions de tuberculine correspondent aux doses suivantes de tuberculine dans 0,1 ml de solution : 1ère dilution – 1000 UI, 2ème – 100 UI, 3ème – 10 UI, 4ème – 1 UI. 5e – 0,1 UT, 6e – 0,01 UT. 7ème – 0.001 ET. 8ème – 0.0001 ET.

Le prélèvement de Mantoux avec différentes dilutions de tuberculine s’effectue de la même manière. en tant que production avec 2 TE. pour chaque dilution à l’aide d’une seringue et d’une aiguille séparées. Sur un avant-bras, un test est effectué avec deux dilutions de tuberculine à une distance de 6-7 cm l’une de l’autre.En même temps, un troisième test avec une autre dilution de tuberculine peut être placé sur l’autre avant-bras. Évaluer l’échantillon après 72 heures :

  • réaction négative – l’absence de papule et d’hyperémie, la présence d’une simple réaction de piqûre (0-1 mm);
  • réaction douteuse – papule inférieure à 5 mm ou hyperémie de toute taille;
  • réaction positive – papule de 5 mm ou plus.

Le titrage (détermination du seuil de sensibilité à la tuberculine) est terminé lorsqu’une réaction positive à la plus petite dilution de tuberculine est obtenue. Réactions positives aux hautes dilutions de tuberculine avec des doses de 0,1 TB. 0,01 UT, etc. indiquent un degré élevé de sensibilisation du corps et accompagnent généralement la tuberculose active. Une réaction négative à 100 TU chez la grande majorité des patients avec une probabilité de 97-98% permet de rejeter le diagnostic de tuberculose ou d’exclure le caractère infectieux de l’allergie.

Chez la grande majorité des individus malades et infectés, les tests cutanés et intradermiques à la tuberculine ne révèlent qu’une réaction locale à la tuberculine. Dans des cas isolés, des réactions générales sont notées sur le test de Mantoux à 2 UT. Ces patients sont soumis à un examen clinique et radiologique approfondi. Les réactions focales sont encore moins fréquemment observées.

Test de Koch à la tuberculine sous-cutanée

Test tuberculinique sous-cutané Koch est une injection sous-cutanée de tuberculine.

En pratique pédiatrique, le test de Koch commence souvent par 20 TU. Pour ce faire, 1 ml de tuberculine purifiée en dilution standard ou 0,2 ml de la 3e dilution de tuberculine purifiée sèche est injecté en sous-cutané sans tenir compte d’une étude préalable du seuil de sensibilité à la tuberculine.

De nombreux auteurs recommandent la première dose de 20 UT pour le test de Koch avec le caractère normergique du test de Mantoux à 2 UT et une réaction négative ou faiblement positive à une solution tuberculinique à 100 % en HCP. En cas de réaction négative au test de Koch avec 20 UI, la dose est augmentée à 50 UI. puis jusqu’à 100 TU. Chez les enfants présentant des réactions hyperergiques au test de Mantoux avec 2 TU, le test de Koch commence par l’introduction de 10 TU.

En réponse au test de Koch, des réactions locales, générales et focales se développent.

  • Une réaction locale se produit au site d’injection de la tuberculine. La réaction est considérée comme positive lorsque la taille de l’infiltrat est de 15-20 mm. Sans une réaction générale et focale, il n’est pas informatif.
  • Réaction focale – changements après l’introduction de la tuberculine dans le foyer des lésions tuberculeuses. Parallèlement aux signes cliniques et radiologiques, il convient d’examiner les crachats, les lavages bronchiques avant et après l’introduction de la tuberculine. Une réaction focale positive (augmentation des symptômes cliniques, augmentation de l’inflammation périfocale lors de l’examen aux rayons X, apparition d’une excrétion bactérienne) est importante à la fois dans le diagnostic différentiel de la tuberculose avec d’autres maladies et dans la détermination de l’activité du processus de la tuberculose .
  • La réaction générale se manifeste par la détérioration de l’état du corps dans son ensemble (température corporelle, composition sanguine cellulaire et biochimique).
    • La réaction de température est considérée comme positive s’il y a une augmentation de la température corporelle de 0,5 ° C par rapport au maximum avant l’injection sous-cutanée de tuberculine (il est conseillé d’effectuer une thermométrie après 3 heures 6 fois par jour pendant 7 jours – 2 jours avant le test et 5 jours dans le contexte du test). Chez la grande majorité des patients, une augmentation de la température corporelle est observée le 2ème jour, bien qu’une augmentation ultérieure le 4ème-5ème jour soit possible.
    • 30 minutes ou 1 heure après l’injection sous-cutanée de tuberculine, on note une diminution du nombre absolu d’éosinophiles (test de F.A. Mikhailov). Après 24 à 48 heures, la VS augmente de 5 mm / h, le nombre de neutrophiles stab de 6% ou plus, le contenu en lymphocytes diminue de 10% et les plaquettes de 20% ou plus (test de Bobrov).
    • 24 à 48 heures après l’administration sous-cutanée de tuberculine, le coefficient albumine-globuline diminue en raison d’une diminution de la teneur en albumines et d’une augmentation des α1-, α2- et γ-globulines (test de protéine-tuberculine de Rabukhin-Ioffe). Ce test est considéré comme positif lorsque la variation des indicateurs n’est pas inférieure à 10 % par rapport au niveau initial.

    Méthodes alternatives

    En plus des tuberculines utilisées in vivo, des médicaments utilisés in vitro ont été créés, pour la fabrication desquels on utilise des tuberculines ou divers antigènes de mycobactéries.

    Pour détecter les anticorps dirigés contre Mycobacterium tuberculosis, un diagnosticum sec antigénique de la tuberculose érythrocytaire est produit – des érythrocytes de mouton sensibilisés avec un antigène phosphatide. Diagnosticum est destiné à réaliser la réaction d’hémagglutination indirecte (RIHA) afin de détecter des anticorps spécifiques aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Ce test immunologique est utilisé pour déterminer l’activité du processus de la tuberculose et contrôler le traitement. Pour déterminer les anticorps dirigés contre Mycobacterium tuberculosis dans le sérum sanguin des patients, un système de test immunoenzymatique est également prévu – un ensemble d’ingrédients pour ELISA. utilisé pour la confirmation en laboratoire du diagnostic de tuberculose de diverses localisations, l’évaluation de l’efficacité du traitement, la décision de la nomination d’une immunocorrection spécifique. La sensibilité de l’ELISA pour la tuberculose est faible,

    Pour la détection des mycobactéries, des systèmes de test PCR sont utilisés.

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    Contre-indications au test de Mantoux

    Contre-indications au test de Mantoux à 2 ET :

    • maladies de la peau, maladies infectieuses et somatiques aiguës et chroniques (y compris l’épilepsie) pendant la période d’exacerbation ;
    • affections allergiques, rhumatismes dans les phases aiguës et subaiguës, asthme bronchique, idiosyncrasie avec manifestations cutanées sévères pendant la période d’exacerbation ;
    • quarantaine pour les infections infantiles dans les groupes d’enfants;
    • un intervalle inférieur à 1 mois après les autres vaccinations préventives (DTC, vaccins contre la rougeole, etc.).

    Dans ces cas, le test de Mantoux est réalisé 1 mois après la disparition des symptômes cliniques ou immédiatement après la levée de la quarantaine.

    Il n’y a pas de contre-indication absolue aux tests cutanés et intradermiques à la tuberculine. Il est déconseillé de les utiliser lors d’une exacerbation de maladies allergiques chroniques, avec dermatite exfoliative, dermatoses pustuleuses, lors d’infections respiratoires aiguës.

    L’administration sous-cutanée de tuberculine est indésirable chez les patients présentant un processus rhumatismal actif, en particulier avec des lésions cardiaques, avec exacerbation des maladies chroniques du système digestif.

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    Facteurs affectant le résultat du test de Mantoux

    L’intensité de la réaction tuberculinique dépend de nombreux facteurs. Les enfants sont plus sensibles à la tuberculine que les adultes. Dans les formes sévères de tuberculose (méningite, tuberculose miliaire, pneumonie caséeuse), une faible sensibilité à la tuberculine est souvent notée en raison d’une inhibition prononcée de la réactivité de l’organisme. Certaines formes de tuberculose (tuberculose des yeux, de la peau), au contraire, s’accompagnent plus souvent d’une sensibilité élevée à la tuberculine.

    L’intensité de la réponse à 2 UT dépend de la fréquence et de la fréquence des revaccinations contre la tuberculose. Chaque revaccination subséquente entraîne une augmentation de la sensibilité à la tuberculine. À son tour, une diminution de la fréquence des revaccinations par le BCG entraîne une diminution du nombre de résultats positifs pour le test de Mantoux de 2 fois, hyperergique – de 7 fois. Ainsi, l’annulation des revaccinations aide à révéler le véritable niveau d’infection des enfants et des adolescents par Mycobacterium tuberculosis, ce qui, à son tour, permet une couverture complète de la revaccination par le BCG des adolescents dans les délais requis.

    La dépendance de l’intensité de la réaction de Mantoux sur l’ampleur du signe post-vaccinal du BCG a été révélée. Plus la cicatrice post-vaccinale est grande, plus la sensibilité à la tuberculine est élevée.

    Avec les invasions helminthiques, l’hyperthyroïdie, les maladies respiratoires aiguës, l’hépatite virale, les foyers d’infection chroniques, la sensibilité à la tuberculine est augmentée. De plus, jusqu’à 6 ans, l’IA (HRT) est plus intense chez les enfants plus âgés.

    Une augmentation de la sensibilité à la tuberculine est observée lorsque le test de Mantoux est réalisé de 1 jour à 10 mois après la vaccination contre les infections infantiles (DTC, DTC-M, ADS-M, vaccin rougeole, oreillons). Auparavant, les réactions négatives deviennent douteuses et positives, et après 1-2 ans, elles redeviennent négatives. Par conséquent, le diagnostic à la tuberculine est prévu soit avant les vaccinations préventives contre les infections infantiles, soit au plus tôt 1 mois après les vaccinations.

    Des réactions moins prononcées à la tuberculine sont enregistrées en été. L’intensité des réactions tuberculiniques diminue dans les états fébriles, les maladies oncologiques, les infections virales infantiles, pendant les menstruations, dans le traitement des hormones glucocorticoïdes, des antihistaminiques.

    L’évaluation des résultats du test tuberculinique peut être difficile dans les régions où la prévalence d’une légère sensibilité à la tuberculine due à des mycobactéries atypiques est importante. Les différences dans la structure antigénique de différents types de mycobactéries provoquent différents degrés de gravité des réactions cutanées lors de l’utilisation d’antigènes différents. Lors d’un test différencié avec différents types de tuberculine, les réactions les plus prononcées sont causées par la tuberculine préparée à partir du type de mycobactérie avec laquelle le corps est infecté. Ces médicaments sont appelés sensitines.

    Une réaction négative à la tuberculine est appelée anergie tuberculinique. L’anergie primaire est possible – l’absence de réaction à la tuberculine chez les individus non infectés et l’anergie secondaire qui se développe chez les individus infectés. L’anergie secondaire, quant à elle, peut être positive (variante d’une cure biologique de l’infection tuberculeuse ou d’un état d’immuno-anergie, observée par exemple dans le cas d’un « microbisme latent ») et négative (dans les formes sévères de tuberculose). L’anergie secondaire survient également dans la lymphogranulomatose, la sarcoïdose, de nombreuses maladies infectieuses aiguës (rougeole, rubéole, mononucléose, coqueluche, scarlatine, typhoïde, etc.), la carence en vitamines, la cachexie, les néoplasmes.

    Selon les résultats du diagnostic de masse à la tuberculine, les enfants et les adolescents présentant une sensibilité hyperergique à la tuberculine constituent le groupe le plus menacé par la tuberculose et nécessitent l’examen le plus approfondi par un phthisiatre. La présence d’une sensibilité hyperergique à la tuberculine est le plus souvent associée au développement de formes locales de tuberculose. Avec l’hyperergie tuberculinique, le risque de développer une tuberculose est 8 à 10 fois plus élevé qu’avec les réactions normergiques. Les enfants infectés par Mycobacterium tuberculosis méritent une attention particulière en présence de réactions hyperergiques et de contact avec des patients atteints de tuberculose.

    Dans chaque cas individuel, il est nécessaire d’étudier tous les facteurs qui affectent la sensibilité à la tuberculine, ce qui est d’une grande importance pour poser un diagnostic, choisir la bonne tactique médicale, la méthode de prise en charge d’un patient et le traiter.

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