rêver

hernie hiatale

Abréviations utilisées dans le protocole :
ALT – alanine aminotransférase AST
– aspartate aminotransférase
HH – hernie hiatale
RGO – reflux gastro-œsophagien
RGO – reflux gastro-œsophagien
GDZ – zone hépatoduodénale
ECG – électrocardiogramme
ELISA – immunoessai enzymatique
RCT – essais cliniques randomisés
EFGS – fibrogastroscopie endoscopique
– tomodensitométrie
VIH – virus de l’immunodéficience humaine
PTI – indice de prothrombine
INR – rapport international de normalisation
CHD – maladie coronarienne
CPK – créatine phosphokinase CV
LDL – lipoprotéines de basse densité HDL
– lipoprotéines de haute densité MI – infarctus du
myocarde
ME – unités internationales

Date de développement/révision du protocole : 2015.

Catégorie de patients : adultes.

Utilisateurs du protocole : médecins généralistes, médecins généralistes, gastro-entérologues, chirurgiens, endoscopistes ;

Évaluation du degré de preuve des recommandations données.

Tableau – 1. Échelle de niveau de preuve [15] :

MAIS Méta-analyse de haute qualité, revue systématique d’ECR ou grands ECR avec une très faible probabilité (++) de biais dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
À Examen systématique de haute qualité (++) d’études de cohorte ou cas-témoins ou Etudes de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) à très faible risque de biais ou ECR à faible (+) risque de biais, les résultats de qui peut être généralisée à la population appropriée.
DE Cohorte ou essai cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+).
Des résultats qui peuvent être généralisés à une population appropriée ou des ECR avec un risque de biais très faible ou faible (++ ou +) qui ne peuvent pas être directement généralisés à une population appropriée.
Description d’une série de cas ou d’une étude non contrôlée ou d’un avis d’expert.
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Classification

Classification clinique [2] :

Il existe trois principaux types de HH:
1. Le glissement (axial) se produit dans près de 90% des cas, dans ce cas, le cardia se situe au-dessus de l’ouverture œsophagienne du diaphragme, en relation avec laquelle le rapport entre l’œsophage et l’estomac change , et la fonction de fermeture du cardia est fortement perturbée ;
2. La hernie paraœsophagienne, survenant dans environ 5% des cas, se caractérise par le fait que le cardia ne change pas de position et que le fond d’œil et la plus grande courbure de l’estomac sortent par le hiatus prolongé;
3. Un œsophage court, en tant que maladie indépendante, est rare et est soit une anomalie du développement, soit se produit en combinaison avec une hernie glissante et est le résultat de spasmes, de changements inflammatoires et de processus cicatriciels dans la paroi de l’œsophage;

Image clinique

Symptômes, cours

Critères diagnostiques :

Plaintes et anamnèse [5,6 :

Plaintes :
brûlures d’estomac (persistantes, douloureuses) après avoir mangé et à jeun ;
douleur dans la poitrine (caractère brûlant) aggravée par l’effort physique et la flexion ;
une sensation d’inconfort dans la poitrine;
une sensation de manque d’air;
· perte de poids;
Diminution de l’appétit
attaques de toux et d’étouffement la nuit;
enrouement de la voix le matin;
éructations ;
le hoquet.

Anamnèse [6] :
· un patient est depuis longtemps inscrit chez un gastro-entérologue pour un reflux gastro-oesophagien (RGO) ;
Il est possible que le patient ait l’oesophage de Barrett ;
Utilisation régulière de médicaments hypoacides et d’antiacides.

Examen physique [7,8,9,10] : non .

Diagnostique

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires.

Les principaux examens diagnostiques (obligatoires) réalisés en ambulatoire [3,6] :
recueil des plaintes, anamnèse de la maladie et de la vie ;
examen physique;
ECG (pour exclure une pathologie cardiaque);
Radiographie (fluoroscopie) de l’œsophage et de l’estomac avec baryum (debout et en position horizontale, lorsque les membres inférieurs sont plus hauts que la tête);
Oesophagogastroscopie endoscopique (EFGS) avec une biopsie de la muqueuse du tiers inférieur de l’œsophage ;

Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire [4,6] :
· formule sanguine complète ;
· analyse générale d’urine;
test sanguin biochimique (protéine totale et ses fractions, urée, créatinine, bilirubine, ALT, AST, glycémie);
un test sanguin pour les oncomarqueurs (en cas de suspicion d’un oncoprocessus);
Oesophagomanométrie (pour évaluer l’état du sphincter inférieur de l’œsophage);
pH-métrie quotidienne de l’œsophage et de l’estomac (pour le suivi quotidien de l’acidité de l’œsophage et de l’estomac) ;
diagnostic par ultrasons (foie, vésicule biliaire, pancréas, rate, reins);
Tomodensitométrie du thorax et du médiastin (pour clarifier la taille et la propagation de l’HH) ;

La liste minimale des examens à réaliser lors d’une orientation vers une hospitalisation programmée : conformément au règlement intérieur de l’hôpital, en tenant compte de l’arrêté en vigueur de l’organisme habilité dans le domaine des soins de santé.

Les principaux examens diagnostiques (obligatoires) effectués au niveau hospitalier lors d’une hospitalisation d’urgence et après plus de 10 jours à compter de la date du test conformément à l’ordre de la région de Moscou:
recueil des plaintes, anamnèse de la maladie et de la vie;
anthropométrie (mesure de la taille et du poids);
examen physique;
radiographie (fluoroscopie) de l’œsophage et de l’estomac avec du baryum (debout et en position horizontale);
Oesophagogastroscopie endoscopique (EFGS) avec une biopsie de la muqueuse du tiers inférieur de l’œsophage ;
Pour une intervention chirurgicale :
test sanguin général ;
· analyse générale d’urine;
Analyse biochimique du sang (protéine totale et ses fractions, urée, créatinine, bilirubine, ALT, AST, test au thymol, glycémie);
microréaction à la syphilis;
détermination du groupe sanguin selon le système ABO;
Détermination du facteur Rh du sang;
test sanguin pour le VIH par ELISA;
détermination de HBsAg dans le sérum sanguin par la méthode ELISA ;
détermination des anticorps totaux contre le virus de l’hépatite C dans le sérum sanguin par la méthode ELISA ;
· coagulogramme (PTI, fibrinogène, FA, temps de coagulation, INR) ;
Du sang pour les électrolytes
ECG (pour exclure une pathologie cardiaque);

Examens diagnostiques supplémentaires effectués au niveau hospitalier lors d’une hospitalisation d’urgence et après plus de 10 jours à compter de la date du test conformément à l’ordre de la région de Moscou:
pH-métrie quotidienne de l’œsophage et de l’estomac;
test sanguin pour les oncomarqueurs (en cas de suspicion d’oncoprocessus);
diagnostic par ultrasons (foie, vésicule biliaire, pancréas, rate, reins);
Tomodensitométrie du thorax et du médiastin (pour clarifier la taille et la propagation de l’HH) ;

Mesures diagnostiques effectuées au stade des soins d’urgence:
recueil des plaintes, anamnèse de la maladie et de la vie;
examen physique.

Etudes instrumentales [ 6.1 1.12] :

Tableau – 2. Signes instrumentaux caractéristiques de HH.

Œdème du cardia et du fornix de l’estomac, mobilité accrue de l’œsophage abdominal, douceur ou absence de l’angle de His, mouvements antipéristaltiques de l’œsophage (danse du pharynx), prolapsus de la muqueuse œsophagienne dans l’estomac, présence de des plis muqueux dans l’œsophage et au-dessus du diaphragme, caractéristiques de la muqueuse gastrique, qui passent directement dans les plis de la partie sous-diaphragmatique de l’estomac, la partie herniaire de l’estomac forme une saillie arrondie ou de forme irrégulière, aux contours réguliers ou dentelés, communiquant largement avec l’estomac.

Réduction de la distance des incisives antérieures au cardia, présence d’une cavité herniaire, présence d’une “seconde entrée” de l’estomac, fermeture béante ou incomplète du cardia, migration transcardiale de la muqueuse, reflux gastro-oesophagien, gastrite herniaire , œsophagite par reflux, présence d’un anneau contractile, présence de foyers d’ectopie épithéliale – œsophage de Barrett;

Insuffisance du sphincter inférieur de l’œsophage sous la forme d’un déplacement vers le haut, présence de deux zones de pression accrue – la première (distale) correspond au cardia, la seconde (distale) correspond à la base du sac herniaire, qui se situe entre les jambes du diaphragme ;

Le changement du pH intra-œsophagien de neutre à acide, par des modifications du pH de différentes parties de l’œsophage, il est possible d’établir à quel niveau le contenu de l’estomac monte dans la position verticale et horizontale du patient, par conséquent, la taille du reflux gastro-oesophagien ;

  • consultation avec un cardiologue pour exclure la pathologie du système cardiovasculaire (avant la chirurgie);
    consultation d’un gastro-entérologue pour la correction d’un traitement hypoacide;

Diagnostic de laboratoire

Analyses de laboratoire :
numération globulaire complète – normale/diminution de la numération des globules rouges : anémie (dans les cas où le patient a des saignements) ;
test sanguin biochimique (urée, créatinine, bilirubine, ALT, AST, test au thymol) sans caractéristiques (mais des changements peuvent être dans la pathologie des organes GDZ);

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel [13] :

Tableau – 3. Diagnostic différentiel de HH

panneaux HHH Relâchement du diaphragme
(maladie de Petit)
la cardiopathie ischémique
Antécédents médicaux D’après les antécédents du patient, on sait:
le patient est enregistré depuis longtemps chez un gastro-entérologue avec un reflux gastro-œsophagien (RGO);
le patient peut avoir l’œsophage de Barrett ;
utilisation constante de médicaments hypoacides et d’antiacides;

Complications

Complications de l’HH :
œsophagite par reflux ;
Ulcère peptique de l’oesophage ;
· Rétrécissement peptique de l’oesophage ;
Saignement oesophagien (aigu ou chronique);
Prolapsus de la muqueuse gastrique dans l’œsophage ;
Violation d’une hernie;
· Perforation de l’oesophage ;

Traitement

  • Le traitement conservateur (symptomatique) de l’HH vise principalement à prévenir le reflux gastro-oesophagien (RGO) et à soulager les symptômes de l’oesophagite par reflux ;
    · Le traitement chirurgical (pathogénétique) HH vise à rétablir des relations anatomiques normales dans l’œsophage et l’estomac ;

Objectifs du traitement :

Le but du traitement conservateur est d’éliminer les symptômes de l’HH.

Le but du traitement chirurgical est l’élimination de la hernie (suture de l’orifice œsophagien du diaphragme à une taille normale de 4 cm par crurorraphie) et la création chirurgicale d’un mécanisme antireflux qui empêche le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage (LE-A ) [16].

Tactiques de traitement:
Si HH est détecté, le patient se voit proposer un traitement chirurgical, en cas de refus, le patient subit un traitement conservateur, qui est symptomatique.

Traitement non médicamenteux :
Mode I, II, III.
Régime – tableau numéro 2-3;

Traitement médical après chirurgie [13,14,15] :

Médicaments à action gastroprotectrice :
Inhibiteurs de la pompe à protons :
oméprazole 10 mg, 20 mg, voie orale, avant les repas, 1 fois par jour pendant 7 à 30 jours (LE-A) [16] ;
rabéprazole (en l’absence d’oméprazole), 10, 20 mg, voie orale, 1 fois/jour pendant 7 à 30 jours (LE : A) [16] ;
Bloqueurs des récepteurs de l’histamine H2 :
· ranitidine, 150 mg, 300 mg, 25 mg/ml ; i/v, i/m, une fois par jour pendant 10 jours (LE — A) [16] ;
famotidine (en l’absence de ranitidine), 10 mg, 20 mg, 40 mg, IM, 1 fois/jour pendant 10 jours (LE-A) [16] ;
Antiémétiques :
Ondansétron 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, IM, 1x, avec vomissements (LE : A) [16] ;
prométhazine (en l’absence d’ondastérone), 50 mg/2 ml ; 25 mg, par voie intramusculaire, 1 fois, avec vomissements (LE – A) [16].

Autres types de traitement : non effectués.

Intervention chirurgicale:

Indications pour les opérations d’urgence (LE — A) [15] :
hémorragie oesophagienne ;
violation d’une hernie;
Perforation de l’oesophage

Indications pour les opérations planifiées :
présence de HH diagnostiquée ;
la présence de complications de HH ;
· HH des grandes tailles ;

Contre-indications à la chirurgie [15] :
insuffisance pulmonaire-cardiaque degré III-IV ;
formes graves de maladies concomitantes (diabète sucré décompensé, exacerbation des ulcères gastriques et duodénaux, insuffisance hépatique/rénale, malformations cardiaques congénitales et acquises avec décompensation, alcoolisme, etc.) ;
Maladies aiguës et chroniques du foie et des reins avec insuffisance fonctionnelle.

Intervention chirurgicale réalisée en ambulatoire : non réalisée

Intervention chirurgicale pratiquée dans un hôpital :

Types d’interventions chirurgicales (LE — A) [15] :
Fundoplicature de Nissen ouverte et laparoscopique avec crurorraphie ;
· fundoplication laparoscopique selon disquette-Nissen avec crurographie;
fundoplicature laparoscopique de Tupe avec crororaphie.

Complications postopératoires :
dysphagie ;
gastrostase.

Indicateurs de l’efficacité du traitement :
disparition persistante des symptômes cliniques de la maladie : brûlures d’estomac, hoquet, éructations, régurgitations ;
Améliorer la qualité de vie.

Médicaments (substances actives) utilisés dans le traitement
Oméprazole (Oméprazole)
Ondansétron (Ondansétron)
Prométhazine (Prométhazine)
Rabéprazole (Rabéprazole)
Ranitidine (Ranitidine)
Famotidine (Famotidine)

Hospitalisation

Indications d’hospitalisation, indiquant le type d’hospitalisation :

Indications d’hospitalisation d’urgence :
hémorragie oesophagienne ;
atteinte d’une hernie de l’œsophage;
Perforation de l’oesophage

Indications d’hospitalisation planifiée :
présence d’une HH diagnostiquée pour une intervention chirurgicale planifiée ;
La présence de complications de HH.

La prévention

Mesures préventives [15].
1er jour après l’opération ne buvant que par petites gorgées, par petites portions;
· jusqu’à 2 semaines après l’opération aliments semi-liquides et pâteux exclusion complète des aliments solides ;
jusqu’à 1 mois doit être pris sous une forme râpée bouillie;
Éliminer les aliments gras, frits et épicés de l’alimentation.

Prise en charge ultérieure :
contrôle R avec baryum de l’œsophage et de l’estomac 1 mois après la chirurgie, 6 mois plus tard, puis 1 fois par an ;
observation par un chirurgien du lieu de résidence, pendant 1 an ;
observation par un gastro-entérologue au lieu de résidence.

Informations

Sources et littérature

  1. Procès-verbaux des réunions du Conseil d’experts du RCHD MHSD RK, 2015
    1. Liste de la littérature utilisée (des références de recherche valides aux sources énumérées sont requises dans le texte du protocole): 1) Doskaliyev Zh.A. « Fundoplication laparoscopique dans le reflux gastro-oesophagien : indications et tactiques chirurgicales » ; Matériaux de l’international scientifique-pratique. conf. “Nouvelles technologies diagnostiques et thérapeutiques en médecine clinique” / Zh.A. Doskaliyev, O.B., Ospanov, V.P. Grigorevski // Klin. médecine du Kazakhstan. – 2006. – N° 2 (6). – S. 37-39. 2) Gordon C., Kang JY, Neild PJ, Maxwell JD Le rôle de la hernie hiatale dans le reflux gastro-oesophagien // Aliment. Pharmacol. Là. – 2004. – Vol. 20, n° 7. – P. 719-732. 3) Chernousov A.I., Lishov D.E. Traitement chirurgical des patients atteints de hernies de l’ouverture oesophagienne du diaphragme // Résumés scientifiques. conférence de jeunes scientifiques consacrée à la Journée de la fondation du Centre scientifique russe de chimie de l’Académie russe des sciences médicales. – M., 2004. – P. 152-153. 4) Osretkov V.I., Gankov V.A., Klimov A.G. Diaphragmocurrorraphie et chiatoplastie dans les hernies axiales de l’orifice oesophagien du diaphragme, accompagnées d’un reflux gastro-oesophagien.Problèmes de chirurgie reconstructrice et plastique. – 2005. – N° 1 – S. 18-21. 5) Kornyak B.S., Kubyshkin V.A., Azimov R.Kh., Chernova T.G. Résultats des interventions laparoscopiques antireflux // Chirurgie Endoscopique.- 2001.- N° 4.- P. 3-8. 6) Chernousov A.F. Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Chirurgie de l’oesophage. Guide pour les médecins. – M. : Médecine, 2000. – 320 p. 7) Murray JA, Camilleri M. L’ascension et la chute de la hernie hiatale // Gastoenterology. – 2000, Vol.119, P.1779-1781. 8) Kolesnikov L.L. L’appareil du sphincter humain. – Saint-Pétersbourg : SpecLit, 2000. – 183 p. 9) Reva V.B., Grebenyuk V.I., Alekseenko A.A., Korovenkov A.G. Certains aspects du développement de l’oesophagite par reflux chez les patients atteints d’HH Bulletin of Surgery. – 2001, n°4, C.14-16. 10) Osretkov V.I., Gankov V.A., Klimov AG. Correction vidéo laparoscopique dosée du cardia en cas d’insuffisance // Endoscope. salut. – 2000, n° 2, p. 49-50. 11) Osretkov V.I., Gankov V.A. Les résultats de la correction chirurgicale de l’insuffisance de la fonction fermante du cardia. – 1997, n° 8, p. 43-46. 12) Puchkov K.V., Filimonov V.B., Ivanova T.B. Résultats du traitement chirurgical des patients atteints de reflux gastro-œsophagien et certains aspects du choix de la méthode de fundoplication et de prévention de la dysphagie postopératoire // Herniologie. – 2004, n°1, C.20-27. 13) Alekseenko A.V., Reva V.B., Sokolov V.Yu. Le choix de la méthode de chirurgie plastique pour les hernies de l’ouverture oesophagienne du diaphragme // Khirurgiya. – 2000, n° 10, p. 12-14. Puchkov K.V., Filimonov V.B. Hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme. – M. : Medpraktika-M, 2003. – 172-p. 14) Ospanov OB La comparaison du temps d’exécution du nœud coulant lors de l’utilisation d’un nouveau dispositif de suture laparoscopique et de la technique conventionnelle // Résumé du 10e congrès mondial de chirurgie endoscopique, 13-16 septembre 2006, Berlin, 2006, P.288. 15) Lignes directrices pour la gestion de l’hernie hiatale, Société des chirurgiens gastro-intestinaux et endoscopiques américains, http://www.sages.org. 16) Dyspepsie et reflux gastro-œsophagien : investigation et prise en charge de la dyspepsie, symptômes évoquant un reflux gastro-œsophagien, ou les deux Lignes directrices cliniques (mise à jour) Méthodes, preuves et recommandations Septembre 2014 https://www.nice.org.uk/guidance /cg184/chapter/1-recommendations 2. Gastroentérologie et hépatologie fondées sur des preuves, troisième édition John W.D. McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan et M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN : 978-1-405-18193-8

    Informations

    Liste des développeurs de protocoles avec données de qualification:
    1) Ospanov Oral Bazarbayevich – Docteur en sciences médicales, chef du département d’endochirurgie de la Faculté de développement professionnel continu et de formation complémentaire – JSC “Astana Medical University” ;
    2) Shakeyev Kairat Tanabaevich – docteur en sciences médicales, entreprise d’État républicaine “Hôpital du centre médical de l’administration du président de la République du Kazakhstan”, Astana, médecin-chef adjoint pour la chirurgie ;
    3) Namaeva Karlygash Abdimalikovna – Assistante du Département d’endochirurgie de la Faculté de développement professionnel continu et de formation complémentaire de JSC “Astana Medical University”.
    4) Mazhitov Talgat Mansurovich – docteur en sciences médicales, professeur de JSC “Astana Medical University”, docteur en pharmacologie clinique de la catégorie la plus élevée, médecin généraliste de la catégorie la plus élevée.

    Indication d’absence de conflit d’intérêts : non ;

    Évaluateurs : Ermek Meyramovich Turgunov – Docteur en sciences médicales, professeur, chirurgien de la catégorie de qualification la plus élevée, RSE sur REM “Université médicale d’État de Karaganda” du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, chef du Département des maladies chirurgicales n ° 2 , expert accrédité indépendant du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan.

    Indication des conditions de révision du protocole :
    Révision du protocole 3 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur, ou s’il existe de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve.

    Hernie diaphragmatique sans obstruction ni gangrène (K44.9)

    Une hernie diaphragmatique est une saillie congénitale ou acquise des organes abdominaux dans la poitrine à travers un trou dans le diaphragme.

    Les hernies rétrosternales sont des hernies de la zone du triangle sternocostal. La poitrine dans ces zones est séparée de la cavité abdominale par une fine plaque de tissu conjonctif entre la plèvre et le péritoine.

    Noter

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    Classification

    Un très grand nombre de classifications des hernies diaphragmatiques ont été proposées, basées sur des principes très variés, parfois secondaires.
    Les plus courantes sont les classifications de Doletsky S.Ya. (1960) et Petrovsky B.V. et coll. (1966).

    2. Hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme.
    3. Hernies de la partie antérieure du diaphragme.

    Classification des hernies diaphragmatiques selon le principe étiologique (Petrovsky BV et al.)
    1. Hernies traumatiques.
    2. Hernies non traumatiques :
    2.1 Fausses hernies congénitales.
    2.2 Hernies vraies des zones faibles du diaphragme.

    2.3 Hernies vraies de localisation atypique.
    2.4 Hernies des ouvertures naturelles du diaphragme :
    – ouverture oesophagienne ;
    – hernies rares des orifices naturels du diaphragme.

    Les hernies traumatiques dues à des blessures sont pour la plupart de fausses blessures fermées – vraies et fausses. Une fausse hernie n’a pas de sac herniaire.
    Avec les hernies non traumatiques, la seule fausse est une hernie congénitale – un défaut du diaphragme dû à la non-fermeture entre la poitrine et les cavités abdominales.

    Classification de Zhebrovsky V. V. et al. (2000)

    1. Hernie du diaphragme proprement dit :

    1.1. Hernie diaphragmatique congénitale :
    1.1.1. Hernies de la partie costo-vertébrale du diaphragme :
    – fausses ;
    – vrai (hernies de Bogdalek).
    1.1.2. Hernies de la partie sternocostale du diaphragme :
    – fausses (phrénopéricardiques) ;
    – vrai (hernies de Larrey-Morgagni).
    1.1.3 Hernie du dôme du diaphragme :
    – fausse ;
    – vrai.

    Étiologie et pathogenèse

    Épidémiologie

    Âge : principalement des personnes âgées

    Signe de prévalence : Fréquent

    Sex-ratio (h/f) : 0,6

    Sol. Elle est plus fréquente chez les femmes et semble être associée à la grossesse et à l’accouchement.
    Géographie. Elle est plus fréquente dans les pays occidentaux développés et en Amérique du Nord, ce qui semble être associé à une alimentation pauvre en fibres et conduisant à la constipation, qui à son tour entraîne des efforts excessifs lors des selles.
    Âge. L’incidence augmente avec l’âge, ce qui est apparemment associé à une diminution générale de l’élasticité des tissus et à une violation plus fréquente de la motilité intestinale chez les patients âgés. Dans le groupe de patients de moins de 40 ans, le taux de détection est d’environ 10%, dans le groupe de patients de plus de 70 ans – jusqu’à 70%.
    Groupes.La prévalence de la hernie hiatale chez les patients gastro-entérologiques est de 2 à 3 % (5 à 6 fois plus que dans la population générale). Les hernies diaphragmatiques (DH) représentent 2 % de tous les types de hernies détectées chez les patients. Hernie rare (extrêmement) de la fissure du nerf sympathique, de la veine cave, de l’aorte. En termes de fréquence, les hernies hiatales (HH) occupent la première place, elles représentent 98% de toutes les hernies diaphragmatiques d’origine non traumatique.
    Dépistage. Une hernie est détectée chez 19% des patients examinés lors d’une œsophagogastroscopie, chez 15% lors d’un examen radiologique de l’œsophage (Masevich Ts.G., 1995).

    Facteurs et groupes de risque

    Image clinique

    Critères cliniques pour le diagnostic

    vomissements, hématémèse, brûlures d’estomac, nausées, crises d’apnée, douleurs thoraciques paroxystiques, toux, éructations acides, régurgitations, dysphagie, hoquet

    Symptômes, cours

    Les petites formes de hernie axiale de l’ouverture œsophagienne du diaphragme peuvent être asymptomatiques, elles sont détectées lors de l’examen instrumental. Il n’y a pas de corrélation claire entre la taille de la hernie hiatale et la gravité des symptômes, le cas échéant. Par exemple, une très grande hernie hiatale peut survenir sans aucun symptôme.

    Les hernies avec prolapsus dans la cavité thoracique de l’estomac et d’autres organes abdominaux sans atteinte ont l’évolution la plus sévère.

    Principales manifestations

    La douleur peut être localisée dans la région épigastrique, dans la région épigastrique, dans l’hypochondre gauche et même dans la région du cœur. Ils ne ressemblent pas à des ulcères, car ils apparaissent immédiatement après avoir mangé, sont associés à la quantité de nourriture ingérée et sont particulièrement douloureux après un repas copieux. La douleur est aggravée par la flexion, la flexion, la position couchée. Le soulagement survient après la prise de médicaments qui réduisent l’acidité dans l’estomac.
    Il faut garder à l’esprit que la douleur peut irradier vers la mâchoire inférieure et le bras et simuler une angine de poitrine.

    En plus de la douleur peuvent être présents :
    – vomissements persistants (y compris sanglants) ;

    L’examen physique est inutile pour le diagnostic d’une hernie, mais il est nécessaire en termes de diagnostic différentiel avec d’autres pathologies.

    Diagnostique

    oesophagofibroscopie

    Avec l’œsophagofibroscopie dans un œsophage inchangé, il est toujours clairement visible comment les parois de l’œsophage se ferment périodiquement au niveau du rétrécissement diaphragmatique dû aux mouvements respiratoires du diaphragme. En présence d’une hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme, chez la plupart des patients, un cardia béant est clairement visible, à travers lequel on peut observer le rejet du contenu gastrique dans l’œsophage.

    Examen aux rayons X

    Mener habituellement une étude fonctionnelle de contraste.

    Au deuxième stade, après avoir pris les premières gorgées de suspension de baryum, la perméabilité de l’œsophage est étudiée, l’estomac, sa vitesse de vidange et le duodénum sont examinés.

    Au quatrième stade de l’ étude (après le transfert du patient en position verticale), l’état de la bulle de gaz de l’estomac est étudié, la présence ou l’absence d’une rétention de suspension de baryum dans l’œsophage est révélée.

    L’examen radiographique donne des résultats positifs dans 86% des cas chez les patients présentant des données cliniques claires indiquant une hernie hiatale et ses complications.
    En l’absence de complications et avec de petites hernies, le diagnostic est confirmé radiographiquement dans pas plus de 30% des cas. Pour diagnostiquer de tels cas, un examen aux rayons X est effectué à l’aide de méthodes spéciales qui augmentent la pression intra-abdominale afin de provoquer la formation d’une saillie herniaire. Selon un certain nombre d’auteurs, ces méthodes sont non physiologiques et contribuent au surdiagnostic. Les inconvénients importants de l’examen aux rayons X sont l’effet dangereux des rayonnements ionisants sur le patient et l’utilisation d’un agent de contraste qui affecte la motilité de l’œsophage et la fonction d’évacuation de l’estomac, ce qui peut affecter les résultats.

    Recherche supplémentaire

    Manométrie oesophagienne :pour la réalisation, un cathéter à perfusion d’eau à 6 canaux est utilisé, ayant un diamètre intérieur de 0,8 mm et s’ouvrant à une distance de 50 mm les uns des autres. Le système capillaire hydraulique fournit un débit d’infusion d’eau distillée de 0,5 ml/min. Le cathéter est connecté à un ordinateur personnel. Le cathéter est avancé dans l’œsophage et, selon la manométrie, l’état du sphincter inférieur de l’œsophage est étudié. Cette méthode ne révèle pas la présence de RGO, mais vous permet d’évaluer la viabilité du sphincter inférieur de l’œsophage, sa capacité à se détendre lors de la déglutition. La longueur totale du sphincter inférieur de l’œsophage est étudiée (normalement de 2 à 5 cm), la longueur de sa partie abdominale (normalement de 1 à 5 cm), le niveau moyen de pression basale (normalement de 14,3 à 34,5 mm Hg) , la présence de périodes de relaxation transitoire,

    Il existe une méthode de diagnostic d’impédance intra-œsophagienne de la hernie axiale (Gonchar N.V., Kochetkov A.V., Petlyakov S.I. et al., 2003), ainsi que la méthode d’œsophagotonokymographie.

    La TDM et l’IRM sont rarement réalisées à des fins de diagnostic différentiel.

    Diagnostic de laboratoire

    Une anémie ferriprive est rarement détectée. On pense que 6 à 7 % des patients atteints d’anémie ferriprive (en particulier ceux qui sont alités ou qui prennent des AINS) ont une hernie hiatale.

    Il est nécessaire d’effectuer des tests de laboratoire pour le diagnostic différentiel avec l’infarctus aigu du myocarde et d’autres maladies.
    Tests recommandés :
    – KLA et ESR ;
    – urée sanguine;
    – électrolytes sanguins ;
    – Tests de la fonction hépatique.

    Des preuves de laboratoire d’ulcère peptique peuvent être présentes.

    Diagnostic différentiel

    Un diagnostic différentiel doit être fait avec les maladies énumérées ci-dessous.

    1. Maladies de l’oesophage, avec une clinique d’oesophagite.

    2. Autres maladies provoquant des douleurs thoraciques (angine de poitrine, pathologie neurologique, etc.).

    3. Hernies congénitales :
    – hernie diaphragmatique congénitale (Q79.0) ;

    4. Relaxation du diaphragme – haut niveau persistant unilatéral d’un diaphragme aminci, mais continu, à condition qu’il soit attaché à sa place habituelle.
    Avec une relaxation complète du diaphragme, on observe une relaxation de tout le dôme du diaphragme; avec des “renflements” partiels seulement une partie du diaphragme.
    Par origine, la relaxation est congénitale et acquise.
    La relaxation acquise est basée sur des lésions traumatiques ou inflammatoires des nerfs phréniques. Dans certains cas, les chirurgiens endommagent intentionnellement les nerfs phréniques. Par exemple, après l’ablation du poumon, il reste une cavité pleurale “vide”, et pour réduire sa taille, le chirurgien endommage le nerf phrénique, ce qui entraîne un relâchement du diaphragme, qui se soulève, réduisant ainsi le volume du “vide”. ” cavité pleurale.

    Manifestations cliniques du relâchement du diaphragme :

    – troubles du tube digestif (douleurs dans la région épigastrique, lourdeur après avoir mangé) ;
    – troubles respiratoires (essoufflement à l’effort) ;
    – violations du rythme cardiaque.

    La relaxation du diaphragme peut être diagnostiquée sur la base d’un examen radiologique.

    5. Syndrome de Kasten (association d’une hernie hiatale, d’une cholécystite chronique et d’un ulcère duodénal).
    Le diagnostic est difficile. Les patients atteints du syndrome de Castaing peuvent être mal diagnostiqués avec un ulcère peptique, une cholécystite, une angine ou une pleurésie.

    6. Triade de Saint (hernie hiatale, lithiase biliaire, diverticulose colique).

    Le diagnostic est difficile. Les patients sont plus souvent interprétés comme souffrant de lithiase biliaire ou de colite chronique. La triade de Senta est plus fréquente lors d’une intervention chirurgicale pour cholécystite calculeuse aiguë ou occlusion intestinale aiguë lorsque le côlon est étranglé par une hernie (voir Hernie diaphragmatique avec occlusion sans gangrène – K44.0).

    Complications

    La fréquence des complications dépend de la taille de la hernie.

    2. Complication possible de l’estomac : ulcère peptique. Il peut se développer avec une hernie para-œsophagienne due à une violation du passage des aliments d’un estomac déformé. Ces ulcères répondent mal au traitement et se compliquent souvent de saignements ou de perforations.

    3. Complication possible des intestins : violation avec le développement de l’obstruction et/ou de la gangrène (typique des hernies para-œsophagiennes).

    4. Complications métaboliques possibles :
    – amaigrissement (en raison de douleurs pressantes derrière le sternum, surtout après avoir mangé, les patients commencent à éviter de manger en grande quantité, puis à des doses normales) ;
    – anémie ferriprive (6-7% des patients).

    Traitement

    – réduire le poids;
    – desserrez la ceinture;
    – dormir avec la tête de lit relevée ;
    – évitez de vous pencher fréquemment sur le torse, de soulever des poids;
    – éviter les épisodes de suralimentation ;
    – contrôle du poids corporel.

    Pour la hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme :
    – plusieurs modes d’intervention chirurgicale ont été proposés, mais les opérations les plus pratiquées sont Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV) ;
    – les opérations peuvent être effectuées par accès ouvert et laparoscopique.

    Pour la hernie para-oesophagienne de l’orifice oesophagien du diaphragme :
    – traitement chirurgical uniquement ;
    – fundoplication selon Nissen avec suture du défect diaphragmatique (crurorraphie).

    Prévoir

    La hernie axiale de l’ouverture œsophagienne du diaphragme est une maladie dans laquelle il n’y a pas d’auto-guérison, mais il est possible de prévenir le développement de complications graves.

    Hospitalisation

    L’hospitalisation est nécessaire en cas d’inefficacité d’un traitement médicamenteux adéquat, de développement de complications de la maladie dans le service de chirurgie ou de gastro-entérologie.

    La prévention

    La prévention comprend une surveillance dynamique du bien-être et de l’état objectif des patients, un examen endoscopique planifié et régulier du tube digestif supérieur (1 fois par an). Un traitement anti-rechute des maladies du système digestif est effectué.

    Hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme ( Hernie de l’oesophage , Hernie diaphragmatique , Hernie para-oesophagienne )

    Une hernie de l’ouverture œsophagienne du diaphragme est une saillie herniaire qui se forme lorsque des structures anatomiques sont déplacées dans la cavité thoracique, qui en position normale sont situées sous le diaphragme – le segment abdominal de l’œsophage, la section cardiaque de l’estomac , anses intestinales. Il y a douleur thoracique, brûlures d’estomac, régurgitation, dysphagie, hoquet, arythmie. Le diagnostic implique des radiographies de l’œsophage et de l’estomac, une œsophagomanométrie, une œsophagogastroscopie. Le traitement peut inclure la pharmacothérapie du reflux gastro-oesophagien ou des tactiques chirurgicales – réparation d’une hernie diaphragmatique.

    CIM-10

    informations générales

    Les hernies de l’ouverture œsophagienne du diaphragme en herniologie moderne sont assez courantes. La probabilité de formation d’une hernie diaphragmatique augmente proportionnellement à l’âge – de 9% chez les personnes de moins de 40 ans à 69% chez les personnes de plus de 70 ans. Le plus souvent, une hernie de l’œsophage se forme chez la femme. Dans la moitié des cas, la maladie est asymptomatique et reste méconnue. Parfois, les patients sont traités pendant longtemps par un gastro-entérologue pour des maladies concomitantes qui déterminent les principales manifestations cliniques – gastrite chronique, cholécystite, ulcères de l’estomac.

    Les raisons

    La hernie para-oesophagienne peut être congénitale ou acquise. Chez les enfants, la pathologie est généralement associée à un défaut embryonnaire – raccourcissement de l’œsophage et nécessite une intervention chirurgicale à un âge précoce. Les hernies acquises sont causées par des changements involutifs – une faiblesse en développement de l’appareil ligamentaire de l’ouverture œsophagienne du diaphragme. Avec l’âge, les structures du tissu conjonctif qui maintiennent l’œsophage dans l’ouverture diaphragmatique subissent des processus dystrophiques, une perte d’élasticité et une atrophie.

    Une situation similaire est souvent observée chez les personnes asthéniques, désentraînées, ainsi que chez les personnes souffrant de maladies associées à une faiblesse du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, pieds plats, varices, hémorroïdes, diverticulose intestinale, etc.). À cet égard, la hernie para-œsophagienne accompagne souvent la hernie fémorale, la hernie inguinale, la hernie de la ligne blanche de l’abdomen, la hernie ombilicale.

    Les facteurs qui augmentent le risque de développer une hernie sont des circonstances accompagnées d’une augmentation critique systématique ou soudaine de la pression intra-abdominale :

    Selon les données disponibles, environ 18% des femmes ayant des grossesses répétées souffrent d’une hernie diaphragmatique. En outre, le développement d’une hernie prédispose à une violation de la motilité du tube digestif avec dyskinésie hypermotrice de l’œsophage, ulcère peptique concomitant du duodénum et de l’estomac, gastroduodénite chronique, pancréatite, cholécystite calculeuse.

    La survenue de hernies est facilitée par le raccourcissement longitudinal de l’œsophage en raison de sa déformation cicatricio-inflammatoire, qui s’est développée à la suite d’une œsophagite par reflux, d’un ulcère peptique œsophagien, de brûlures chimiques ou thermiques. Une conséquence directe de l’affaiblissement de l’appareil ligamentaire du diaphragme est l’expansion de l’ouverture œsophagienne et la formation d’une porte herniaire, à travers laquelle la partie abdominale de l’œsophage et la partie cardiaque de l’estomac se prolapsus dans la cavité thoracique.

    Classification

    Sur la base des signes radiologiques et du volume de déplacement de l’estomac dans la cavité thoracique, les chirurgiens abdominaux et gastro-entérologues modernes distinguent trois degrés de protrusion herniaire:

    • Je diplôme . La partie abdominale de l’œsophage est située au-dessus du diaphragme, le cardia est situé au niveau du diaphragme et l’estomac lui est directement adjacent.
    • II degré . Il y a un déplacement de l’œsophage abdominal dans la cavité thoracique et l’emplacement de l’estomac dans la région de l’ouverture œsophagienne du diaphragme.
    • degré III . Toutes les structures sous-phréniques sont situées dans la cavité thoracique – la partie abdominale de l’œsophage, du cardia, du fond d’œil et du corps de l’estomac (parfois l’antre de l’estomac).

    Conformément aux caractéristiques anatomiques, on distingue les hernies diaphragmatiques glissantes, paraœsophagiennes et mixtes. Avec une hernie coulissante (axiale, axiale), il y a pénétration libre de la partie abdominale de l’œsophage, du cardia et du fond de l’estomac à travers l’ouverture œsophagienne du diaphragme dans la cavité thoracique et un retour indépendant (lors du changement de position du corps) en arrière à la cavité abdominale. Les hernies axiales surviennent dans la plupart des cas et, selon la zone déplacée, peuvent être cardiaques, cardiofundiques, gastriques subtotales ou totales.

    La hernie para-œsophagienne est caractérisée par l’emplacement de la partie distale de l’œsophage et du cardia sous le diaphragme, mais le déplacement d’une partie de l’estomac dans la cavité thoracique et son emplacement au-dessus du diaphragme, à côté de l’œsophage thoracique, c’est-à-dire para-œsophagien. Il existe des hernies para-oesophagiennes fundiques et antrales. Avec une hernie mixte, les mécanismes axiaux et para-œsophagiens sont combinés. En outre, un œsophage court congénital avec une localisation “intrathoracique” de l’estomac est isolé sous une forme séparée.

    Scanner de l’OBP (reconstruction 3D) de l’œsophage et de l’estomac. Hernie hiatale axiale, jonction œsogastrique et cardia (flèche rouge) dans la cavité thoracique. Estomac (flèche bleue), œsophage (flèche verte).

    symptômes de hernie

    Environ la moitié des cas sont asymptomatiques ou s’accompagnent de manifestations cliniques bénignes. Un signe typique de pathologie est le syndrome douloureux, qui est généralement localisé dans l’épigastre, se propage le long de l’œsophage ou irradie vers la région interscapulaire et le dos. Parfois, la douleur peut être de nature ceinture, ressemblant à une pancréatite. Il existe souvent des douleurs thoraciques (cardialgie non coronarienne), qui peuvent être confondues avec une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde.

    Les signes différentiels du syndrome douloureux dans la hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme sont: l’apparition de douleurs principalement après avoir mangé, une activité physique, avec flatulences, toux, en décubitus dorsal; réduction ou disparition de la douleur après éructations, inspiration profonde, vomissements, changement de position du corps, eau potable; augmentation de la douleur lors de la flexion en avant. En cas d’atteinte du sac herniaire, des crampes intenses derrière le sternum avec irradiation entre les omoplates, des nausées, des vomissements avec du sang, une cyanose, un essoufflement, une tachycardie, une hypotension se produisent.

    Chez un tiers des patients, le symptôme principal est une violation du rythme cardiaque par le type d’extrasystole ou de tachycardie paroxystique. Souvent, ces manifestations entraînent des erreurs de diagnostic et un traitement prolongé infructueux par un cardiologue. Étant donné qu’une hernie entraîne naturellement le développement d’un reflux gastro-oesophagien, un groupe de symptômes associés à l’indigestion apparaît. Les patients, en règle générale, se plaignent d’éructations de contenu gastrique ou de bile, d’une sensation d’amertume dans la bouche, d’éructations d’air. Il y a souvent une régurgitation d’aliments récemment pris sans nausées antérieures ; la régurgitation se développe souvent en position horizontale, la nuit.

    La manifestation pathognomonique de la maladie est la dysphagie – une violation du passage du bol alimentaire à travers l’œsophage. Cette manifestation accompagne souvent la prise d’aliments semi-liquides ou liquides, d’eau trop froide ou trop chaude ; se développe avec une alimentation précipitée ou des facteurs psychotraumatiques. Une hernie de l’œsophage se caractérise également par des brûlures d’estomac, des hoquets, des douleurs et des brûlures dans la langue et un enrouement.

    Complications

    Si le contenu gastrique pénètre dans les voies respiratoires, une trachéobronchite, un asthme bronchique et une pneumonie par aspiration peuvent se développer. Dans le tableau clinique, on note souvent un syndrome anémique associé à des saignements cachés du bas de l’œsophage et de l’estomac dus à une œsophagite par reflux, à une gastrite érosive et à des ulcères peptiques de l’œsophage.

    Diagnostique

    Habituellement, les hernies sont d’abord détectées lors d’une radiographie thoracique, d’une radiographie de l’œsophage et de l’estomac ou lors d’un examen endoscopique (œsophagoscopie, gastroscopie). Les signes radiographiques de pathologie sont la localisation élevée du sphincter œsophagien, la localisation du cardia au-dessus du diaphragme, l’absence de l’œsophage sous-phrénique, l’expansion du diamètre de l’ouverture œsophagienne du diaphragme, la rétention de suspension de baryum dans la hernie , etc.

    CT scan des organes abdominaux. Hernie de l’ouverture oesophagienne du diaphragme. Prolapsus du tissu périgastrique dans la cavité thoracique par l’ouverture dilatée de l’œsophage

    Au cours de l’endoscopie, en règle générale, le déplacement de la ligne œsophagienne-gastrique au-dessus du diaphragme, les signes d’œsophagite et de gastrite, l’érosion et les ulcères de la muqueuse sont déterminés. Pour exclure les tumeurs de l’œsophage, une biopsie endoscopique de la muqueuse et une étude morphologique de la biopsie sont réalisées. Afin de reconnaître les saignements latents du tractus gastro-intestinal, les matières fécales sont examinées à la recherche de sang occulte.

    Une place particulière dans le diagnostic de la hernie hiatale est accordée à la manométrie oesophagienne qui permet d’apprécier l’état des sphincters (pharyngo-oesophagien et cardiaque), la fonction motrice de l’oesophage à différents niveaux (durée, amplitude et nature des contractions – spastiques ou péristaltiques), ainsi que pour surveiller l’efficacité du traitement conservateur. Pour étudier l’environnement du tractus gastro-intestinal, une impédancemétrie, une gastro-surveillance cardiaque, une pH-métrie intra-œsophagienne et intra-gastrique sont réalisées.

    Traitement de la hernie oesophagienne

    Le traitement commence par des mesures conservatrices. Étant donné que les symptômes du reflux gastro-oesophagien sont mis en évidence en clinique, le traitement conservateur vise principalement à les éliminer. Le traitement médicamenteux complexe comprend des antiacides (hydroxyde d’aluminium et de magnésium, hydroxyde d’aluminium, carbonate de magnésium, oxyde de magnésium, etc.), des inhibiteurs H2 des récepteurs de l’histamine (ranitidine), des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole, ésoméprazole). Il est recommandé de normaliser le poids, de suivre un régime économe, de fractionner les repas avec le dernier repas au plus tard 3 heures avant le coucher, de dormir dans un lit avec une tête de lit surélevée et d’exclure toute activité physique.

    Les méthodes chirurgicales sont utilisées pour les formes compliquées de hernies (rétrécissement de l’œsophage, étranglement de la hernie diaphragmatique), l’échec du traitement médicamenteux ou les modifications dysplasiques de la muqueuse œsophagienne. Parmi toute la variété des méthodes, on distingue les groupes d’interventions suivants : opérations avec fermeture de l’orifice de la hernie et renforcement du ligament œsophagophrénique (réparation de hernie diaphragmatique, crurorraphie), opérations avec fixation de l’estomac (gastropexie), opérations de restauration d’un angle aigu entre le fond de l’estomac et l’œsophage abdominal (fundoplication). Dans la formation d’une sténose cicatricielle, une résection de l’œsophage peut être nécessaire.

    Prévision et prévention

    L’évolution compliquée d’une hernie est associée à la probabilité de développer une œsophagite par reflux catarrhale, érosive ou ulcéreuse; ulcère peptique de l’œsophage; saignement oesophagien ou gastrique; sténose cicatricielle de l’œsophage; perforation de l’œsophage; violation d’une hernie, angine de poitrine réflexe. Avec une longue évolution de l’œsophagite, la probabilité de développer un cancer de l’œsophage augmente. Après la chirurgie, les rechutes sont rares.

    La prévention de la formation d’une hernie consiste tout d’abord à renforcer les muscles abdominaux, la thérapie par l’exercice, le traitement de la constipation et l’élimination des efforts physiques intenses. Les patients avec une hernie diaphragmatique diagnostiquée sont soumis à l’observation du dispensaire par un gastro-entérologue.

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