Infections à mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis, leprae, avium, etc.) : diagnostic, traitement, prévention

La paroi cellulaire riche en lipides des mycobactéries détermine leur résistance aux acides. Il existe plus de cinquante types de mycobactéries, dont la plupart sont présentes dans l’environnement et ne constituent pas une menace pour l’homme.

Épidémiologie et pathogenèse de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)

La principale voie de transmission de la tuberculose eza est aérienne. Les poumons sont le premier organe touché par la tuberculose. Au site de pénétration de l’agent pathogène, un foyer inflammatoire (complexe primaire) se forme, à partir duquel l’infection peut se propager dans tout le corps (diffusion miliaire). La maladie peut disparaître de manière inattendue ou évoluer vers un processus localisé (par exemple, une méningite).

La résistance à la tuberculose est fournie par le lien de l’immunité des lymphocytes T. S’il est violé, la maladie peut réapparaître (le risque estimé est de 10%). Un tableau clinique vivant de la maladie se retrouve plus souvent chez les patients dont l’immunité est réduite (par exemple, chez les patients infectés par le VIH).

Mycobacterium tuberculosis est phagocyté par les macrophages, mais pas inactivé par les phagolysosomes, mais se multiplie dans le cytoplasme des cellules. Une réponse immunitaire prononcée entraîne une destruction locale des tissus (formation de cavités dans les poumons – cavernes) et l’apparition de symptômes provoqués par une réponse inflammatoire systémique induite par les cytokines (fièvre, perte de poids).

Un grand nombre d’antigènes agissent comme facteurs de virulence , dont le lipoarabinomannane (stimulateur de cytokines) et la superoxyde dismutase (assure la survie à l’intérieur des macrophages).

Signes cliniques de la tuberculose

L’agent pathogène peut affecter n’importe quel organe: il imite à la fois les maladies inflammatoires et les néoplasmes malins. Les symptômes de la tuberculose pulmonaire sont la toux chronique, l’hémoptysie, la fièvre, la perte de poids, la pneumonie bactérienne récurrente. Si elle n’est pas traitée, la maladie devient chronique, caractérisée par une détérioration progressive de l’état.

Avec la méningite tuberculeuse , de la fièvre, une opacification de la conscience sont notées, avec des lésions rénales – fièvre, perte de poids, ainsi que des signes d’infection locale compliqués par une fibrose urétérale et une hydronéphrose. La progression de la tuberculose osseuse, qui touche généralement le rachis lombo-sacré, se caractérise par des signes de tassement vertébral et de compression nerveuse.

De plus, le pus du site d’infection peut pénétrer sous la coque du muscle psoas, entraînant un abcès inguinal. La défaite des grosses articulations conduit à l’arthrite et à la destruction du tissu articulaire. Avec une infection abdominale, on observe une lymphadénopathie mésentérique, une péritonite chronique, ainsi que de la fièvre, une perte de poids, une ascite et des signes de malabsorption dans l’intestin. Une infection disséminée (miliaire) peut survenir sans symptômes de lésions pulmonaires.

Diagnostic en laboratoire de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)

• Culture sur des milieux enrichis en lipides (milieu d’œuf), ou avec addition de vert de malachite (milieu Levenshtein-Jensen) pour supprimer la croissance d’autres bactéries. La préparation est colorée selon la méthode de Ziehl-Neelsen.
• Détermination de la sensibilité des souches sur le milieu nutritif incliné de Levenshtein-Jensen.
• Méthodes de génétique moléculaire (permet de clarifier la présence du gène proB, d’identifier le complexe antigénique de la tuberculose et de déterminer la résistance à la rifampicine).
• Typage de Mycobacterium tuberculosis par analyse du polymorphisme de longueur des fragments de restriction.
• Mesure du taux de cytokines sanguines périphériques produites par les monocytes (pour diagnostiquer la sévérité du processus).

Traitement et prévention de la tuberculose

Pour le traitement de la tuberculose pulmonaire, l’ éthambutol est utilisé en association avec le pyrazinamide (dans les 2 premiers mois) et la rifampicine et l’isoniazide (pendant 6 mois). Lorsque d’autres organes sont touchés, le même schéma thérapeutique est utilisé, en fonction de la capacité du médicament à pénétrer dans divers tissus (par exemple, dans le liquide céphalo-rachidien). Récemment, des souches multirésistantes de l’agent causal de la tuberculose ont été de plus en plus isolées.

La probabilité de leur détection dépend du nombre de cas de guérison incomplète, du niveau de vie, etc. Dans ce cas, des médicaments de deuxième intention sont utilisés pour le traitement : aminoglycosides, fluoroquinolones, éthionamide ou cyclosérine (après détermination obligatoire de la sensibilité de l’agent pathogène à antibiotiques).

La vaccination avec des souches atténuées (affaiblies) (vaccin pour la prévention de la tuberculose, synonyme de vaccin Calmette-Guérin, BCG) évite la propagation miliaire de l’infection, mais des études cliniques dans certains pays n’ont pas confirmé son efficacité. Les patients à haut risque de développer une tuberculose reçoivent un traitement prophylactique avec de la rifampicine et de l’isoniazide, et un traitement à long terme avec de la rifabutine ou de la clarithromycine est recommandé pour les personnes infectées par le VIH.

Lèpre à Mycobacterium

Infection à Mycobacterium leprae – Lèpre

L’agent causal de la lèpre (lèpre) n’a pas encore été cultivé sur des milieux nutritifs artificiels.

Mycobacterium leprae provoque des lésions des nerfs périphériques, accompagnées d’une violation de la sensibilité à la douleur. La destruction et la déformation des articulations et des phalanges des doigts rendent les patients physiquement incapables. L’issue de la maladie est individuelle et dépend de la réponse immunitaire. Actuellement, il existe trois types de réponse immunitaire dans la lèpre :
• tuberculoïde (la réponse Thl prévaut) ;
• lépromateux (la réponse Th2 prédomine) ;
• limite.

Avec le type d’infection tuberculoïde , les patients développent une immunité cellulaire persistante, un grand nombre de granulomes, des lésions du nerf trophique se produisent. Une petite quantité de bactéries se trouve dans les tissus. Le type lépromateux se caractérise par une faible immunité cellulaire, l’absence de granulomes et une infection généralisée (léonthiase, dépigmentation et altération de la sensibilité).

Le diagnostic repose sur les résultats de l’examen microscopique des préparations de la peau affectée (coloration de Ziehl-Neelsen) et de l’examen histologique des biopsies cutanées. Les traitements comprennent la rifampicine, la dapsone et la clofazimine, qui sont efficaces dans les premiers stades de la maladie mais ne parviennent pas à prévenir les lésions nerveuses et les déformations des membres qui nécessitent une intervention chirurgicale.

Mycobactéries qui ne causent pas la tuberculose

Divers types de mycobactéries peuvent provoquer une maladie localisée ou disséminée chez les personnes immunodéprimées. Certains d’entre eux peuvent infecter les tissus implantables.

Mycobactérie avium . Le complexe comprend Mycobacterium avium, M. intracellular et M. scrofulaceum. Certains d’entre eux infectent les oiseaux, d’autres les animaux, étant des sanrophytes de l’environnement. Ils sont considérés comme la cause la plus fréquente de lymphadénite mycobactérienne chez les enfants, d’ostéomyélite chez les patients immunodéprimés et de pneumonie chez les personnes âgées. Lors d’une infection progressive par le VIH, ces organismes peuvent provoquer des infections disséminées et une bactériémie.

Les agents pathogènes du complexe avium-intracellulaire sont résistants à l’action de la plupart des médicaments antituberculeux. Par conséquent, des méthodes thérapeutiques complexes utilisant la rifabutine, la clarithromycine et l’éthambutol sont utilisées pour traiter les infections causées par eux. Avec le développement de la lymphadénite, une intervention chirurgicale est parfois nécessaire.

Mycobacterium kansasi, M. Malmoense, M. Xenopi . Ils provoquent une infection pulmonaire lente semblable à la tuberculose chez les patients atteints de maladies pulmonaires chroniques (bronchiectasie, silicose, maladie pulmonaire obstructive chronique). Le traitement initial est effectué à l’aide de préparations standard après avoir déterminé la sensibilité des micro-organismes aux antibiotiques.

Mycobacterium marinum, M. ulcerans . Mycobacterium marinum provoque des infections cutanées granulomateuses chroniques. L’agent pathogène vit dans les rivières, les bassins négligés et les aquariums négligés. La maladie se caractérise par la présence de multiples foyers pustuleux recouverts d’une croûte dure. Les infections à M. ulcerans sont fréquentes dans les zones agricoles d’Afrique et d’Australie. Les bactéries affectent généralement les membres inférieurs, tout en détectant des foyers papuleux, accompagnés d’ulcérations et de lésions des tissus profonds (y compris les os).

Diagnostic vidéo et traitement de la mycobactériose. Docteur en Sciences Médicales, Professeur V.N. Zimina

Editeur : Iskander Milevsky. Date de mise à jour de publication : 18.3.2021

Stratégie moderne pour le traitement de la tuberculose pulmonaire résistante aux médicaments

Quelles sont les options possibles pour la tuberculose pulmonaire par rapport au traitement médicamenteux ? Quelle est la place des fluoroquinolones dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ?

Quelles sont les options possibles pour la tuberculose pulmonaire par rapport au traitement médicamenteux ?
Quelle est la place des fluoroquinolones dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ?

Table. Concentrations standard de médicaments antituberculeux utilisées pour détecter la résistance aux médicaments MBT

La première étape est caractérisée par une chimiothérapie saturée intense avec quatre à cinq médicaments antituberculeux pendant 2 à 3 mois, ce qui entraîne la suppression de la population mycobactérienne en multiplication, une diminution de son nombre et la prévention du développement de la résistance aux médicaments. La première étape est une combinaison de médicaments consistant en isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, streptomycine et/ou éthambutol.

La deuxième étape – la chimiothérapie moins intensive – est réalisée, en règle générale, avec deux ou trois médicaments antituberculeux. Le but de la deuxième étape est d’influencer la population bactérienne restante, qui est principalement intracellulaire sous la forme de formes persistantes de mycobactéries. Ici, la tâche principale est d’empêcher la reproduction des mycobactéries restantes, ainsi que de stimuler les processus de réparation dans les poumons à l’aide de divers agents pathogènes et méthodes de traitement.

Une telle approche méthodique du traitement du PTTL permet une abacilliation à 100% à la fin de la première étape de la chimiothérapie combinée sous surveillance médicale directe, et à la fin de l’ensemble du traitement, la fermeture des cavités pulmonaires dans plus de 80% des patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée et récurrente [5].

Beaucoup plus difficile est la question de la conduite d’un traitement étiotropique de la deuxième option, qui comprend les LUTL causées par le MBT résistant aux médicaments (DR) à un ou plusieurs médicaments antituberculeux et / ou leur combinaison. Le LUTL est particulièrement sévère chez les patients avec plusieurs LR MBT à l’isoniazide et à la rifampicine, c’est-à-dire aux médicaments antituberculeux principaux et les plus efficaces. Par conséquent, la recherche de nouvelles voies conceptuelles pour améliorer l’efficacité du traitement de LUTL et le développement d’une méthodologie moderne pour l’impact spécifique sur le LR de MBT est l’un des domaines les plus importants et prioritaires de la phtisiologie moderne.

Le développement de LR dans MBT à PTP est l’une des principales raisons de la chimiothérapie étiotropique insuffisamment efficace. Les patients tuberculeux qui excrètent des souches LR de MBT restent des excréteurs bactériens pendant longtemps et peuvent infecter d’autres avec l’agent pathogène LR. Plus le nombre de patients excrétant LR MBT est élevé, plus le risque de propagation de l’infection parmi les individus sains et l’émergence de nouveaux cas de tuberculose avec une résistance primaire non seulement aux principaux, mais aussi aux médicaments antituberculeux de réserve sont élevés.

Le phénomène de LR MBT est d’une grande importance clinique. Il existe une relation étroite entre les changements quantitatifs dans la population mycobactérienne et les changements dans un certain nombre de propriétés biologiques du MBT, dont l’une est la LR. Une population bactérienne se reproduisant activement contient toujours un petit nombre de mutants LR, qui n’ont aucune importance pratique, mais à mesure que la population bactérienne diminue sous l’influence de la chimiothérapie, le rapport entre le nombre de LR et de MBT résistants change [5]. Dans ces conditions, la reproduction des MBT principalement résistantes se produit, cette partie de la population bactérienne augmente. Par conséquent, dans la pratique clinique, il est nécessaire d’étudier le LR du MBT et de comparer les résultats de cette étude avec la dynamique du processus tuberculeux dans les poumons [5].

Selon les experts de l’OMS [3], LUTL est un cas de tuberculose pulmonaire avec isolement de MBT résistant à un ou plusieurs antituberculeux. Selon l’Institut central de recherche sur la tuberculose de l’Académie russe des sciences médicales, un patient sur deux nouvellement diagnostiqué et précédemment non traité avec des médicaments antituberculeux dans les expectorations a montré une LR aux médicaments antituberculeux MBT, tandis que 27,7% d’entre eux ont montré une résistance au deux principaux médicaments antituberculeux – l’isoniazide et la rifampicine. Dans la tuberculose fibreuse-caverneuse chronique, la fréquence des MBT LR secondaires augmente à 95,5 %.

A notre avis, et c’est la base de notre concept, afin d’augmenter l’efficacité du traitement de la tuberculose causée par le LR MBT, il faut tout d’abord utiliser des méthodes accélérées de détection du LR MBT, ce qui permet modifier le régime de chimiothérapie en temps opportun.

L’étude de la résistance aux médicaments MBT est actuellement possible par des méthodes directes et indirectes.

La méthode directe de détermination du LR MBT est réalisée par ensemencement direct des expectorations sur des milieux nutritifs solides avec addition de certaines concentrations de médicaments antituberculeux (voir tableau). Les résultats de la méthode microbiologique directe de détermination de la résistance aux médicaments MBT sont pris en compte du 21 au 28e jour, ce qui permet de corriger la chimiothérapie dans ce délai.

Une méthode indirecte pour déterminer la sensibilité au médicament MBT nécessite de 30 à 60, et parfois jusqu’à 90 jours, en raison du fait que les expectorations sont d’abord semées sur des milieux nutritifs solides et seulement après l’obtention de la culture MBT, elles sont réensemencées déjà sur médias avec l’ajout de PTP. Dans le même temps, la correction de la chimiothérapie est de nature retardée, en règle générale, déjà au stade final de la phase intensive de la chimiothérapie.

Récemment, pour la détermination accélérée de la résistance aux médicaments, nous avons utilisé une méthode radiométrique utilisant le système automatique BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), qui permet la détection de la résistance aux médicaments MBT dans le milieu liquide Middlebrook 7H10 après 6-8 jours.

Tout aussi important est le traitement correct des patients nouvellement diagnostiqués atteints de tuberculose pulmonaire et l’utilisation de schémas de chimiothérapie modernes utilisant une combinaison de quatre à cinq principaux médicaments antituberculeux au début du traitement jusqu’à ce que les résultats de la résistance aux médicaments MBT soient obtenus [2]. Dans ces cas, la probabilité augmente significativement que même en présence de MBT LR primaire, un effet bactériostatique soit exercé par deux ou trois médicaments de chimiothérapie, auxquels la sensibilité est préservée. C’est le non-respect par les phthisiatres des régimes de chimiothérapie combinés fondés sur des preuves dans le traitement des patients nouvellement diagnostiqués et en rechute et la nomination de seulement trois médicaments antituberculeux par eux est une erreur médicale grave, qui conduit finalement à la formation du plus difficile à traiter secondaire LR MBT.

La présence de LR MBT chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire réduit significativement l’efficacité du traitement, entraîne l’apparition de formes chroniques et incurables, et dans certains cas, des décès. Les lésions pulmonaires spécifiques sont particulièrement graves chez les patients atteints de MBT multirésistant qui ont plusieurs LR, au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, c’est-à-dire aux principaux antituberculeux les plus actifs. Le MBT LR a non seulement une signification purement clinique et épidémiologique, mais aussi économique, car le traitement de ces patients avec des médicaments antituberculeux de réserve est beaucoup plus coûteux que les patients atteints de MBT sensible aux principaux médicaments de chimiothérapie.

Dans ces conditions, l’élargissement de la liste des antituberculeux de réserve qui affectent le LR MBT est pertinent et extrêmement important pour améliorer l’efficacité de la prise en charge des patients atteints de LUTL. De plus, l’ajout d’une infection bronchopulmonaire non spécifique à LUTL aggrave considérablement le déroulement d’un processus spécifique dans les poumons, nécessitant la nomination d’antibiotiques à large spectre supplémentaires. À cet égard, l’utilisation d’antibiotiques qui affectent à la fois le MBT et la microflore bronchopulmonaire pathogène non spécifique est fondée sur des preuves et appropriée.

À cet égard, l’ofloxacine (tarivid) a fait ses preuves en Russie dans le groupe des fluoroquinolones [3]. Nous avons choisi la loméfloxacine comme un médicament qui n’est pas encore largement utilisé dans le traitement de la tuberculose et qui, à en juger par les données disponibles, n’a pratiquement pas d’effets secondaires et développe rarement des LR d’agents pathogènes de maladies infectieuses [2].

La loméfloxacine (Maxaquin) est un médicament antibactérien du groupe des fluoroquinolones. Comme tous les représentants des dérivés de l’acide hydroxyquinolonecarboxylique, maxaquin a une activité élevée contre les micro-organismes gram-positifs (y compris les souches résistantes à la méthicilline de Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis) et gram-négatifs (y compris Pseudomonas), y compris contre divers types de Mycobacterium tuberculosis).

Le mécanisme d’action de Maxaquin est l’inhibition de l’ADN gyrase chromosomique et plasmidique, une enzyme responsable de la stabilité de la structure spatiale de l’ADN microbien. Provoquant la déspirilisation de l’ADN des cellules microbiennes, la maxakvin entraîne la mort de ces dernières.

Maksakvin a un mécanisme d’action différent de celui des autres agents antibactériens, il n’y a donc pas de résistance croisée avec d’autres antibiotiques et médicaments chimiothérapeutiques [2].

L’objectif principal de cette étude était d’étudier l’efficacité clinique et microbiologique de maxakvin dans le traitement complexe de patients atteints de LUTL destructeur qui sécrètent du LR MBT à l’isoniazide, à la rifampicine et à d’autres médicaments antituberculeux, ainsi que dans l’association de la tuberculose avec des infection broncho-pulmonaire.

Sous surveillance, il y avait 50 patients atteints de LUTL destructrice, sécrétant avec des expectorations LR MBT à l’isoniazide, la rifampicine et un certain nombre d’autres médicaments antituberculeux. Ces personnes âgées de 20 à 60 ans constituaient le groupe principal.

Le groupe témoin comprenait également 50 patients atteints de LUTL destructrice des poumons dans le même groupe d’âge, attribuant le MBT LR à l’isoniazide, à la rifampicine et à d’autres médicaments antituberculeux. Ces patients ont été traités avec du prothionamide, de l’amikacine, du pyrazinamide et de l’éthambutol seuls.

Chez 47 patients du groupe principal et 49 patients du groupe témoin, les méthodes microbiologiques ont révélé divers agents pathogènes d’infection bronchopulmonaire non spécifique dans les expectorations.

Parmi les patients du groupe principal, une tuberculose disséminée a été retrouvée chez 5 personnes, une pneumonie infiltrante – chez 12, une pneumonie caséeuse – chez 7, une tuberculose caverneuse – chez 7 et une tuberculose fibro-caverneuse – chez 17 personnes. La majorité des patients (45 patients) avaient une tuberculose pulmonaire étendue avec des lésions de plus de deux lobes, 34 patients avaient un processus bilatéral. Chez tous les patients du groupe principal, le MBT a été détecté dans les crachats, à la fois par microscopie Ziehl-Nielsen et par culture sur milieu nutritif. Dans le même temps, leurs MBT étaient résistants au moins à l’isoniazide et à la rifampicine. Il convient de noter que tous les patients avaient déjà été traités de manière répétée et inefficace avec les principaux médicaments antituberculeux et que leur processus spécifique avait acquis un caractère récurrent et chronique.

Le tableau clinique était dominé par des symptômes d’intoxication avec température corporelle élevée, transpiration, adynamie, modifications inflammatoires du sang, lymphopénie, augmentation de la VS jusqu’à 40-50 mm par heure. Il convient de noter la présence de manifestations thoraciques de la maladie – toux avec expectoration, parfois en quantité importante, mucopurulente, et chez la moitié des patients – purulente, avec une odeur désagréable. Des phénomènes catarrhaux abondants du type de râles humides bouillonnants fins, moyens et parfois grossiers ont été entendus dans les poumons.

Chez la plupart des patients, les manifestations cliniques prédominaient, qui s’inscrivaient plutôt dans le tableau des lésions broncho-pulmonaires non spécifiques (bronchite, pneumonie aiguë, formation d’abcès) avec des exacerbations fréquentes et pratiquement ininterrompues.

Le principal agent causal de l’infection non spécifique était Streptococcus hemoliticus chez 15,3 % des patients et Staphilococcus aureus chez 15 % des patients. Parmi la microflore gram-négative, Enterobacter cloacae prédominait dans 7,6% des cas. Il convient de noter la fréquence élevée d’association d’agents pathogènes d’infection broncho-pulmonaire non spécifique.

MBT ont été trouvés chez les 50 patients. Chez 42 personnes, une excrétion bactérienne abondante a été déterminée. Chez tous les patients, les souches isolées de MBT étaient résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine. Dans le même temps, chez 31 patients, la résistance aux médicaments MBT à l’isoniazide et à la rifampicine a été associée à d’autres médicaments antituberculeux.

La concentration minimale inhibitrice (CMI) de maxaquin a été déterminée sur les souches de laboratoire H37Rv et Academia, ainsi que sur des souches cliniques (isolats) isolées de 30 patients, dont 12 isolats étaient sensibles à tous les principaux médicaments de chimiothérapie et 8 étaient résistants à l’isoniazide, à la rifampicine , et la streptomycine. Dans des expériences in vitro, la suppression de la croissance des souches de laboratoire de MBT a été observée dans la zone 57,6 ± 0,04 à 61,8 ± 0,02 microns/ml, soit près de sept fois plus que les indicateurs caractéristiques des autres médicaments antituberculeux.

Ainsi, au cours d’études microbiologiques, un effet bactériologique prononcé de maxakvin sur MBT a été établi, tandis qu’un effet plus prononcé a été observé lorsqu’il était exposé à des souches et des isolats sensibles aux médicaments. Cependant, à des concentrations élevées de maxakvin, l’effet est également perceptible lorsqu’il est exposé à des MBT multirésistants aux principaux APT.

Les 50 patients du groupe principal ont tous été traités avec Maxaquin dans la combinaison que nous avons développée avec d’autres médicaments de réserve : prothionamide, amikacine, pyrazinamide et éthambutol.

Maxakvin a été prescrit à une dose de 800 mg par jour par voie orale une fois le matin, avec d’autres médicaments antituberculeux pour créer la concentration bactériostatique totale maximale dans le sang et les lésions. La dose de maxakvin a été choisie en tenant compte des études microbiologiques et correspondait à la CMI, à laquelle il y avait une suppression significative de la croissance du MBT. L’effet thérapeutique a été déterminé après un mois – pour évaluer son impact sur la microflore broncho-pulmonaire pathogène non spécifique et après deux mois – pour évaluer l’impact sur le MBT multirésistant. La durée du traitement avec des médicaments de chimiothérapie de réserve en association avec maxakvin était de deux mois.

Après un mois de traitement complexe, une amélioration significative de l’état des patients du groupe principal a été notée, qui s’est manifestée par une diminution de la quantité d’expectorations, de toux et de phénomènes catarrhaux dans les poumons, une diminution de la température corporelle, tandis que chez plus des deux tiers des patients – à des nombres normaux.

Chez tous les patients, à ce moment-là, la croissance de la microflore bronchopulmonaire pathogène secondaire avait cessé d’être déterminée dans les expectorations. De plus, chez 34 patients, la massivité de l’isolement de Mycobacterium tuberculosis a significativement diminué. Presque tous les patients avaient des tests sanguins normalisés.

Il convient de noter que chez 28 patients radiographiquement après un mois de traitement par maxaquin en association avec le protionamide, l’amikacine, le pyrazinamide et l’éthambutol, une résorption partielle des modifications infiltrantes spécifiques dans les poumons a été notée, ainsi qu’une diminution significative de la réaction inflammatoire péricavitaire . Cela a permis d’utiliser à ce stade le pneumothorax artificiel, qui est une méthode obligatoire dans le traitement du LUTL et constitue la deuxième et non moins importante partie de notre concept d’augmentation de l’efficacité du traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire destructrice qui sécrètent des multidrogues – MBT résistant.

Lors de l’analyse de l’efficacité de l’action spécifique d’une combinaison de médicaments antituberculeux de réserve en association avec maxaquin sur MBT multirésistant dans le traitement de 50 patients du groupe principal, nous nous sommes concentrés sur l’indicateur de l’arrêt de l’excrétion bactérienne, à la fois par l’expectoration microscopie selon Ziehl-Nielsen, et par ensemencement sur milieu nutritif deux mois après la chimiothérapie.

Une analyse de la fréquence d’arrêt de l’excrétion bactérienne chez les patients des groupes principal et témoin après deux mois de traitement a montré que chez les patients recevant maxakvin en association avec le prothionamide, l’amikacine, le pyrazinamide et l’éthambutol, l’arrêt de l’excrétion bactérienne a été obtenu chez 56 % des cas. Dans le groupe témoin de patients qui n’ont pas reçu Maxakvin, seulement dans 30% des cas.

Il convient de noter que chez les patients restants du groupe principal au cours de cette période, la massivité de l’excrétion de MBT a considérablement diminué.

L’involution des changements locaux dans les poumons chez 50 patients du groupe témoin s’est également déroulée à un rythme plus lent, et seulement chez 25 patients à la fin du deuxième mois, il a été possible d’obtenir une résorption partielle de l’infiltration péricavitaire et d’appliquer un pneumothorax artificiel à leur. Le pneumothorax artificiel a été appliqué à 39 des 50 patients du groupe principal en 1,5 à 2 mois, et 17 d’entre eux ont réussi à fermer les cavités pulmonaires. Les 11 patients restants qui avaient des contre-indications au pneumothorax artificiel ont été préparés pour une intervention chirurgicale planifiée au cours de cette période.

Lors de la détermination de la résistance aux médicaments du MBT à maxakvin après deux mois de traitement chez les patients du groupe principal, seulement dans 4% des cas, une résistance secondaire aux médicaments a été obtenue, qui s’est formée au cours d’une chimiothérapie de deux mois, qui a finalement nécessité son annulation et son remplacement par un autre médicament de chimiothérapie, auquel MBT a conservé sa sensibilité.

Le médicament a été bien toléré. Chez un seul patient, après un mois d’utilisation, une augmentation transitoire des transaminases « hépatiques » a été détectée en l’absence de manifestations cliniques d’atteinte hépatique. Les tests hépatiques sont revenus à la normale sans interruption du médicament lorsque les hépatoprotecteurs ont été prescrits.

À la fin du deuxième mois, 4% des patients présentaient des symptômes d’intolérance à la maxakvin – sous forme de symptômes dyspeptiques et de diarrhée associés à une dysbactériose, des manifestations cutanées allergiques et une éosinophilie jusqu’à 32%, ce qui a conduit à l’arrêt complet du médicament. . Dans tous les autres cas, avec une utilisation quotidienne de maxakvin pendant deux mois à une dose quotidienne de 800 mg, aucun effet secondaire n’a été noté.

Menée après la fin du traitement avec Maxakvin, la chimiothérapie combinée avec des médicaments de réserve et la surveillance dynamique des mêmes patients ont montré que le résultat positif obtenu au deuxième mois dans l’abacillation des expectorations avait un effet positif sur le résultat final du traitement des patients avec LUTL.

Ainsi, l’utilisation de maxakvin à une dose de 800 mg par jour en association avec le prothionamide, l’amikacine, le pyrazinamide et l’éthambutol chez les patients atteints de LUTL destructrice avec infection broncho-pulmonaire non spécifique concomitante a montré son efficacité suffisante en tant qu’antibiotique à large spectre qui affecte les bactéries gram-négatives et microflore à Gram positif et un médicament qui agit sur l’inflammation tuberculeuse.

Maksakvin en toute confiance peut être attribué au groupe de médicaments antichars de réserve. Il agit efficacement non seulement sur le MBT, sensible à tous les médicaments antituberculeux, mais également sur le DR MBT à l’isoniazide et à la rifampicine, ce qui rend opportun de le prescrire à de tels patients. Néanmoins, maxakvin ne doit pas être considéré comme le principal médicament dans les schémas thérapeutiques des patients atteints de tuberculose pulmonaire nouvellement diagnostiquée, il doit rester en réserve et être utilisé uniquement pour les LUTL et les infections bronchopulmonaires non spécifiques concomitantes.

Pour l’isoniazide, il s’agit de 1 μg / ml, pour la rifampicine – 40 μg / ml, la streptomycine – 10 μg / ml, l’éthambutol – 2 μg / ml, la kanamycine – 30 μg / ml, l’amikacine – 8 μg / ml, le protionamide (éthionamide) – 30 µg/ml, ofloxacine (tarivid) 5 µg/ml, cyclosérine 30 µg/ml et pour le pyrazinamide 100 µg/ml.

Littérature

1. Traitement de la tuberculose. Recommandations pour les programmes nationaux. OMS. 1998. 77 p.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones dans le traitement de la tuberculose respiratoire // Russian Medical Journal. 1999. N° 5. S. 234-236.
3. Recommandations pour le traitement des formes résistantes de tuberculose. OMS. 1998. 47 p.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al.. Efficacité de l’ofloxacine dans le traitement complexe de patients atteints de tuberculose pulmonaire compliquée d’une infection bronchopulmonaire non spécifique // Nouveaux médicaments. 1995. Numéro. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Chimiothérapie moderne de la tuberculose // Pharmacologie clinique et thérapeutique. 1998. N° 4. S. 16-20.

Comment reconnaître et traiter la tuberculose

La tuberculose (un nom désuet est consommation ) est une maladie infectieuse grave mais guérissable. Il est difficile à identifier, il cause de graves dommages à l’organisme, et donc mortel. L’infection se produit assez facilement , cependant, la recherche d’une aide médicale en temps opportun rend un rétablissement complet absolument réel.

informations générales

L’Organisation mondiale de la santé rapporte qu’un habitant sur trois de la planète est infecté par la tuberculose . Cependant, être infecté ne signifie pas souffrir de consommation . Environ 8 à 9 millions de personnes par an deviennent actives avec la maladie et le taux de mortalité par tuberculose est de 3 millions de personnes par an.

Qu’est-ce qui cause la maladie : un virus ou une bactérie ? La tuberculose n’est pas une maladie virale . Son agent causal est le bacille de Koch , une microbactérie.

Les bâtons de Koch ont un certain nombre de caractéristiques, ce sont eux qui rendent la maladie extrêmement contagieuse :

• Les microbes sont résistants à l’alcool, aux alcalis et aux acides.
• Ne pas mourir sous l’influence des basses températures.
• Ils se multiplient intensément dans un environnement humide, dans des pièces sombres et non ventilées.
• Ils se propagent rapidement dans l’air: lors d’une conversation – 70 cm et plus, en toussant – 3 m.
• Ils vivent hors du corps pendant quatre mois, dans l’eau – près de six mois.
• Résistant à de nombreux médicaments.

Les bactéries meurent à la chaleur, ne tolèrent pas la lumière du soleil, les substances contenant du chlore.

Développement

Même des années peuvent s’écouler entre le moment où la baguette de Koch pénètre dans le corps et l’apparition des premiers signes de la maladie. Tout dépend de l’état du système immunitaire humain. Fort – tue les bactéries, de sorte que la maladie ne se développe pas. Le faible se rend presque immédiatement, la période d’incubation dans ce cas est très courte. Si le système immunitaire n’est pas capable de détruire l’agent pathogène, mais ne lui permet pas de se propager, la maladie devient latente (latente). Tout échec dans le travail de l’immunité donnera une impulsion au développement d’une forme active.

La meilleure protection contre la tuberculose est la vaccination en temps opportun. En Fédération de Russie, le BCG est effectué à la maternité pour tous les nouveau-nés en bonne santé. Si nécessaire, une revaccination est effectuée lorsque l’enfant a 7 et 14 ans. Un adulte peut se protéger en ne manquant pas les examens médicaux préventifs et les études fluorographiques, qui permettent de détecter la maladie à un stade précoce.

Types et formes de tuberculose

La plus fréquente est la tuberculose pulmonaire . Cependant, la maladie peut affecter n’importe quel organe ou système d’organes.

• ganglions lymphatiques ;
• système digestif;
• système nerveux;
• urogénital;
• os et articulations.

La maladie est primaire (se développe immédiatement après pénétration dans la cellule du bacille de Koch ) et secondaire (après infection par un autre type de mycobactérie ou modification de la rémission par exacerbation). Le type secondaire est plus fréquent chez les patients adultes .

En ce qui concerne la libération de bactéries, une forme ouverte est distinguée (les patients libèrent l’agent pathogène dans l’environnement) et fermée (aucune libération ne se produit).

Il existe une forme spéciale de tuberculose – le tuberculome. Dans les poumons , des foyers nécrotiques se forment, entourés d’une capsule fibreuse. La maladie ne donne pas de symptômes , elle ne peut être détectée que par des rayons X ou des tests spéciaux. Se développe souvent chez les personnes atteintes de diabète et de troubles métaboliques.

Raisons du développement de la tuberculose

La principale voie de transmission de l’infection est aérienne. Il se propage avec des particules de salive du porteur lorsqu’il parle, tousse, éternue, chante. Un patient atteint d’une forme ouverte de tuberculose par an infecte en moyenne plus de 10 personnes. Moins fréquemment, les bactéries sont transmises par la poussière en suspension dans l’air, à travers les articles ménagers. La contamination se fait également par voie alimentaire : viande, lait d’animaux atteints de tuberculose.

Le risque de tomber malade est élevé pour ceux qui :

• est en contact étroit avec une personne malade;
• vit dans une région où l’incidence de la maladie est élevée ;
• souffre du VIH, du diabète sucré, d’autres maladies qui réduisent l’immunité;
• a longtemps pris des médicaments qui affaiblissent le système immunitaire (corticostéroïdes, cytostatiques, etc.);
• mange mal;
• consomme de l’alcool, des drogues;
• vit dans des conditions défavorables (prison, maison de chambres).

L’enfance ou la vieillesse sont également considérées comme un facteur de risque, car l’immunité chez les enfants et les personnes âgées est généralement plus faible que chez les adultes.

Symptômes de la tuberculose pulmonaire

Les premiers signes de la maladie sont la faiblesse et la toux, qui ne disparaissent pas en trois semaines. Un peu plus tard, du sang apparaît dans les expectorations, il y a de la douleur lors de la respiration, alors que les tissus pulmonaires commencent à s’effondrer. La présence de ces signes nécessite une attention médicale immédiate.

Les symptômes de la tuberculose comprennent également :

• état subfébrile;
• perte de poids soudaine, appétit;
• sautes d’humeur;
• augmentation de la transpiration, surtout la nuit;
• dyspnée;
• tachycardie;
• des ganglions lymphatiques enflés.

Le patient a l’air fatigué, les traits de son visage sont affinés, une rougeur malsaine apparaît sur ses joues. Au premier stade de la maladie, un test sanguin général ne montrera pas de changements spectaculaires, à l’exception d’une diminution du nombre de leucocytes et du taux d’hémoglobine.

Diagnostique

Le diagnostic rapide de l’infection tuberculeuse est très important. Plus tôt une personne en est informée, plus vite elle peut récupérer et moins de personnes infecteront. Par conséquent, le dépistage obligatoire de la tuberculose pulmonaire est prescrit au niveau législatif.

Pour les enfants, il s’agit du test annuel de Mantoux – l’introduction d’une dose microscopique de tuberculine PPD (extrait purifié des protéines du bacille de Koch) sous la peau. Après l’introduction de l’extrait, une réaction apparaît sur la peau – un «bouton» – un sceau avec rougeur. Par sa taille, ils jugent à quelle fréquence le corps rencontre l’infection bactérienne souhaitée, comment le système immunitaire y réagit. En cas de suspicion de tuberculose, le test de Mantoux est également pratiqué par les adultes.

A partir de 15 ans, un examen fluorographique est réalisé tous les deux ans. Les médecins, les travailleurs de l’industrie alimentaire, les enseignants, les militaires et certains autres groupes de la population doivent mener une telle étude une fois par an. Une radiographie montrera s’il y a des changements dans les poumons. En outre, un test sanguin général est effectué régulièrement lors des examens professionnels.

En cas de suspicion de tuberculose, la personne est dirigée vers un phthisiatre. Vous devez contacter vous-même le médecin si vous avez été en contact étroit avec une personne infectée.

L’analyse la plus informative qui vous permet de déterminer rapidement si un patient est atteint de tuberculose (même sous une forme latente) est un test sanguin pour la sécrétion d’interféron gamma. L’étude est indiquée lorsque les radiographies ne peuvent être réalisées (grossesse, pathologies de la glande thyroïde, des reins, du foie, etc.), et que le test de Mantoux est non informatif.

Le médecin prescrira certainement un test d’expectoration. Il montrera si des mycobactéries y sont présentes. Si oui, c’est le signe d’ une forme ouverte de tuberculose pulmonaire.

Traitement

Si elle n’est pas traitée, la tuberculose peut entraîner la mort. En l’absence de traitement ou de non-respect des recommandations médicales, le taux de mortalité est de 50 %. Cependant, un traitement correctement suivi élimine presque complètement les décès.

La thérapie ne nécessite pas d’hospitalisation, elle est effectuée à domicile. Selon l’état, le patient se voit attribuer un régime:

• lit, si l’état est grave, il y a des complications;
• limité (repos, manque d’activité physique) avec une santé moyenne ;
• générale lorsque l’état s’améliore.

Médicament

Vous devez suivre une cure d’antibiotiques (plusieurs types) pendant six mois (parfois plus). La durée d’admission dépend de la forme, du stade de la maladie, de la présence de pathologies concomitantes. Ainsi, la forme extrapulmonaire est traitée avec à peu près les mêmes médicaments, mais beaucoup plus longtemps.

Dans les deux semaines suivant le début du traitement, les patients commencent à se sentir mieux. Cependant, le cours doit être complété. Si vous arrêtez de prendre des antibiotiques tôt, les mycobactéries développeront une résistance à ceux-ci. Ensuite, la durée et la complexité du traitement augmenteront considérablement.

Environ un cinquième de tous les cas nécessitent un traitement chirurgical. Une hémorragie intrapulmonaire peut bloquer complètement le système respiratoire.

forme latente

Il est recommandé de traiter la forme latente dans les cas où il existe un risque de transition vers la forme active, et l’âge le permet également. Après 35 ans, la vulnérabilité du foie augmente – les effets secondaires du traitement peuvent l’emporter sur ses avantages.

Après leur rétablissement, les patients sont sous la surveillance d’un phthisiatre pendant encore trois ans. Ils subissent des examens réguliers, découvrent ce à quoi il faut faire attention pour éviter une récidive de la maladie.

Rappelons que la grande majorité des cas de consommation chez les adultes et les enfants peuvent être guéris. Les principales conditions pour cela sont la disponibilité des médicaments et leur prise consciencieuse.

Symptômes et traitement de la tuberculose

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La tuberculose est une maladie infectieuse qui survient en raison de l’ingestion de bâtons de Koch dans le corps humain. La maladie est dangereuse car elle affecte les organes du système respiratoire. Les os, la peau, les systèmes lymphatique, génito-urinaire, nerveux, lymphatique, ainsi que d’autres organes et systèmes, sont moins sensibles à la tuberculose.

Le système immunitaire (la défense naturelle du corps contre les infections et les maladies) de la plupart des personnes en bonne santé tue les bactéries et les symptômes ne se manifestent pas. Parfois, le système immunitaire ne peut pas tuer les bactéries, mais est capable de les empêcher de se propager dans le corps. Dans ce cas, il n’y a pas de développement de symptômes, mais les bactéries persistent dans le corps. C’est ce qu’on appelle une forme latente (cachée) de tuberculose.

Modes de transmission de l’infection

Transmis dans l’air – par les éternuements, la toux d’un patient atteint d’une forme ouverte de la maladie et même le dessèchement, le bâton conserve sa pathogénicité.

Alimentaire – à travers le tube digestif. L’infection pénètre dans le corps en raison d’une mauvaise hygiène des mains ou d’aliments mal lavés et non transformés.

Contact – l’infection pénètre à l’intérieur d’une personne par la conjonctive des yeux, avec des baisers, des contacts sexuels, par le contact d’objets contaminés avec du sang humain, l’utilisation d’articles d’hygiène d’autres personnes.

Types de tuberculose

Forme ouverte – la maladie est clairement exprimée, les bactéries sont facilement détectées dans les expectorations, les matières fécales. Le patient lui-même représente un danger pour les autres, car l’infection est transmise par des gouttelettes en suspension dans l’air. Les microbactéries peuvent être trouvées dans les crachats, l’urine, les matières fécales.

Forme fermée – n’est pas dangereux pour les autres. Elle se caractérise par la difficulté de détecter une infection dans les crachats. La tuberculose pulmonaire est la plus fréquente, mais cette infection peut également affecter les os, les articulations, le système génito-urinaire, les intestins, le péritoine, les méninges, le système nerveux central, les ganglions lymphatiques périphériques, la peau

Les premiers symptômes de la tuberculose

Au début, la maladie est presque asymptomatique. Au fur et à mesure qu’il se développe, l’état du patient s’aggrave, mais aucun symptôme spécifique n’est observé. Il y a une fatigue accrue, une faiblesse, une forte perte de poids sans raison apparente, une température de 37-38 ° C, qui ne s’apaise pas longtemps, des sueurs nocturnes. Chez les enfants, la maladie progresse plus rapidement que chez les adultes.

La forme pulmonaire de la tuberculose accompagne une toux. Léger au début mais s’aggrave progressivement avec le temps. Si la toux persiste pendant plus de trois semaines, consultez immédiatement un médecin. Toux d’abord sèche, paroxystique, surtout la nuit et le matin. Plus tard, des expectorations jaune-vert commencent à se détacher et, au stade des cavernes, une hémoptysie est observée.

Sous forme de tuberculose qui touche le cerveau et ses membranes, en plus des symptômes d’intoxication générale, on observe des troubles du sommeil et des maux de tête dont l’intensité augmente progressivement.

Qui est à risque de développer la tuberculose ?

Les personnes atteintes de maladies telles que le VIH.

Les personnes ayant un système immunitaire affaibli, la présence de diabète.

Enfance ou vieillesse – ont un système immunitaire plus faible.

Personnes vivant dans des conditions défavorisées.

Personnes vivant dans des régions où l’incidence de la tuberculose est supérieure à la moyenne.

Comment diagnostique-t-on la tuberculose ?

Pour diagnostiquer la maladie, vous devez d’abord contacter le médecin traitant pour une consultation, qui, si la tuberculose est suspectée, l’a référé à un phthisiatre (spécialiste de la tuberculose) pour un diagnostic et un traitement plus approfondis. Le diagnostic dépendra du type de maladie.

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

Vous devez passer une radiographie pulmonaire, ce qui vous permet d’obtenir une image des poumons. Dans la tuberculose pulmonaire, la radiographie doit montrer des changements dans l’apparence des poumons, comme des cicatrices.

Pour confirmer le diagnostic, des échantillons de mucus et de crachats sont prélevés pour analyse au microscope de la présence de bactéries de la tuberculose.

Examen pour la tuberculose extrapulmonaire

biopsie – un échantillon de tissu est prélevé dans la zone touchée pour être examiné afin de détecter la présence de tuberculose

Examen de la tuberculose latente

Pour prévenir la maladie, chaque personne doit subir une fluorographie et une radiographie des poumons au moins une fois tous les deux ans.

Comment traiter la tuberculose ?

Le traitement de la pathologie dépend de son type, mais le plus souvent une cure d’antibiotiques est prescrite. La tuberculose est une maladie dangereuse qui nécessite un traitement immédiat. Cela permet à une personne de retourner à son mode de vie habituel.

La thérapie antibactérienne vise à supprimer la reproduction de l’agent causal de la tuberculose.

Le traitement se déroule en 2 phases : dans la première, plusieurs médicaments sont utilisés à la fois pour réduire la population de microbactéries, la seconde phase est le traitement d’entretien. Les antibiotiques arrêtent la reproduction des bactéries et leur libération dans l’environnement, le processus inflammatoire.

Après avoir pris des médicaments aussi puissants, une personne a besoin d’une thérapie de soutien supplémentaire, qui renforcera le corps et réduira l’effet toxique. Pour cela, des immunostimulants sont prescrits (ils rétablissent le fonctionnement du foie), des sorbants (ils éliminent les produits de décomposition toxiques des médicaments de chimiothérapie) et des complexes vitaminiques.

Après avoir pris les médicaments pendant deux semaines, la plupart des gens ne sont plus contagieux et se sentent beaucoup mieux. Cependant, il est très important de continuer à prendre vos médicaments selon les directives de votre médecin et de terminer votre cure complète d’antibiotiques.

Autres traitements de la tuberculose

Opération

L’objectif de la thérapie est l’élimination des foyers tuberculeux dans les poumons avec un traitement inefficace, l’élimination des conséquences de la tuberculose pulmonaire, l’élimination des lésions organiques. Tout cela est nécessaire pour prévenir la récurrence de la maladie et exclure la survenue de complications.

Les indications d’une intervention chirurgicale peuvent être toute forme de tuberculose du système respiratoire, en particulier en cas de complications menaçant la vie d’une personne.

Chimiothérapie

est utilisé avec une combinaison optimale de médicaments antituberculeux visant à éliminer les mycobactéries et à supprimer leur reproduction. La durée d’un tel traitement peut atteindre jusqu’à un an – tout dépend de la forme et du stade de développement de la pathologie.

Si vous arrêtez la chimiothérapie précocement, vous pourriez subir une exacerbation ou des complications de la tuberculose. Par conséquent, il est important de suivre toutes les recommandations du médecin. Et le médecin, pour sa part, doit établir un plan de traitement détaillé et s’adapter tout au long de la thérapie.

Un patient chez qui une chimiothérapie est indiquée pour le traitement de la tuberculose doit être préparé aux conséquences négatives d’une méthode aussi agressive. Il y a souvent des effets secondaires sur l’action des médicaments. Il existe 2 types d’effets indésirables : toxiques et allergiques. Une dysbactériose peut également survenir.

Le médecin peut prescrire un traitement ambulatoire si la maladie est détectée à un stade précoce et qu’il n’y a pas d’infection pour les autres. Dans ce cas, vous devez consulter régulièrement votre médecin et subir un diagnostic. Le plus souvent, le patient est transféré en traitement ambulatoire après observation à l’hôpital et suivi d’un traitement approfondi au dispensaire antituberculeux. A ce moment, le patient n’est plus contagieux.

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