Au cours des dernières décennies, le diagnostic des maladies du tube digestif supérieur à l’aide de fibres optiques flexibles – la fibrogastroduodénoscopie (FGDS) a été largement utilisé dans la pratique médicale. Des saignements des organes digestifs à la suite d’une violation de l’intégrité d’un vaisseau artériel ou veineux peuvent survenir avec des maladies inflammatoires, héréditaires et tumorales de l’estomac et du duodénum. Le FGDS est utilisé efficacement pour déterminer la localisation et le stade du processus pathologique, l’intensité de la perte de sang et la possibilité de récurrence d’une affection potentiellement mortelle. Pour systématiser les données obtenues, une classification Forestière a été créée.

Signes de saignement gastro-intestinal (GI)

Les saignements des formations ulcéreuses des organes digestifs supérieurs, qui comprennent l’œsophage, l’estomac et le duodénum, ​​représentent plus de 70% de tous les saignements du tube digestif. La durée et l’intensité du processus pathologique dépendent de la maladie qui a conduit à la violation de l’intégrité du vaisseau et de l’état général du corps.

Les symptômes de GI comprennent :

• faiblesse, somnolence;
• vertiges, “points noirs” clignotants devant les yeux ;
• diminution de la tension artérielle, accélération du rythme cardiaque, douleurs cardiaques ;
• peau pâle et froide;
• la soif;
• vomissements de sang écarlate (avec saignements abondants), “marc de café” (avec saignements modérés);
• selles “melena”, matières fécales noires (quelques heures après le début de la perte de sang).

En cas d’hémorragie primaire, l’issue létale ne dépasse pas 10 % et est plus fréquente chez les patients âgés présentant des comorbidités graves. En cas de récidive (récidive) du processus pathologique, les taux de mortalité augmentent à 40%, quels que soient l’âge et les facteurs pronostiques défavorables.

Diagnostic du tractus gastro-intestinal

En cas de saignement du tube digestif supérieur, une anamnèse (historique) de la maladie est recueillie, les symptômes de saignement gastro-intestinal sont constatés, des méthodes d’examen de laboratoire sont prescrites (prise de sang générale, étude des facteurs du système de coagulation). Cependant, dans des conditions d’admission urgente (urgente) à l’hôpital avec des signes de perte de sang, la seule méthode de diagnostic efficace de la maladie en peu de temps est l’EGD, qui permet:

• réparer un épisode d’hémorragie gastro-intestinale ;
• déterminer l’emplacement du navire endommagé;
• régler le taux de saignement.

Procédure de fibrogastroduodénoscopie

L’intervention peut être réalisée directement au chevet du patient et dans un cabinet spécialisé. Les résultats obtenus permettent de déterminer les autres tactiques de prise en charge des patients, de prescrire un traitement conservateur (médicamenteux) ou chirurgical, les spécificités et l’étendue du traitement chirurgical (suture, excision de l’ulcère, résection de l’estomac). Avec l’aide de FGDS, il est possible d’avoir un effet direct sur le défaut de la paroi vasculaire: coagulation, écrêtage, scellement de fibrine, écaillage de la zone pathologique avec des médicaments hémostatiques.

Les maladies qui provoquent des saignements des parties supérieures du système digestif comprennent :

• ulcère peptique de l’estomac et du duodénum (se produit avec une acidité accrue du suc gastrique);
• désintégration des tumeurs;
• la gastrite érosive;
• maladie héréditaire de Randu-Osler (apparition de vaisseaux sanguins défectueux) ;
• leucémie, hémophilie, urémie.

Les contre-indications à l’EGD comprennent la période aiguë d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’état agonal.

Classement forestier

La classification des saignements lors de l’examen fibroscopique de l’estomac et du duodénum a été créée par le docteur Forest en 1974 sur la base d’études cliniques. Elle a introduit dans la pratique médicale un système de protocole unifié, qui est établi après chaque EGD.

La méthode développée pour décrire la visualisation du foyer pathologique vous permet d’afficher correctement les points importants de l’étude, ce qui affecte les tactiques de traitement, améliore le pronostic pour la récupération et la vie du patient.

F1 – processus de saignement actif :

• F1a – le sang s’écoule du vaisseau endommagé dans un jet (la pulsation peut être tracée);
• F1b – le sang s’écoule du vaisseau goutte à goutte (“transpiration”).

F2 – saignement arrêté :

• F2a – vaisseau thrombosé au fond de l’ulcère (moins de 2 mm de diamètre);
• F2b – caillot fixe au fond de l’ulcère (plus de 2 mm de diamètre);
• F2c – points noirs au fond de l’ulcère (petits vaisseaux thrombosés).

F3 – aucun saignement détecté (fond clair de l’ulcère).

Ulcère de l’estomac hémorragique pendant l’EGD

Selon la classification, il est possible de déterminer l’activité et le stade du processus pathologique. Avec une perte de sang existante, des mesures doivent être prises pour assurer l’hémostase (arrêter le saignement). Si le saignement du vaisseau s’est arrêté, reconstituez le liquide perdu, rétablissez les paramètres sanguins normaux (érythrocytes, hémoglobine) et l’activité cardiaque (pouls, pression), continuez à surveiller le patient. Un saignement non détecté peut indiquer l’absence de violation de l’intégrité du vaisseau ou le stade de guérison du défaut.

Il convient de garder à l’esprit que pour obtenir des résultats visuels fiables lors de l’EGD, il est nécessaire de laver les zones suspectes de la muqueuse du tube digestif (caillots, érosion, hétérogénéité de surface) avec une solution, ce qui peut créer une fausse image de la pathologie. traiter.

Actuellement, il existe plusieurs modifications de la classification Forest, qui sont apparues en raison de l’accumulation d’expérience pratique et du développement des progrès technologiques en médecine. Cependant, l’essence de la technique reste inchangée – déterminer l’activité des saignements et la tactique des mesures thérapeutiques, ainsi que le risque d’épisodes récurrents qui aggravent le pronostic d’une affection potentiellement mortelle.

Classification forestière des saignements: signification, caractéristiques et traitement

L’appareil optique et la méthode de diagnostic de la fibrogastroduodénoscopie aident à déterminer la quantité de perte de sang enregistrée dans les organes du tractus gastro-intestinal supérieur. Ceci est facilité par la classification des saignements selon Forest. Cette gradation, comme vous le verrez, est assez simple et pratique. En particulier, il aide les médecins à remarquer tous les changements pathologiques dans les vaisseaux (veineux et artériels), à déterminer le stade du trouble, le volume de sang que le patient perd. Plus en détail sur les saignements gastriques et leur classification, nous vous parlerons plus tard.

Qu’est-ce qui cause un tel saignement?

Avant d’analyser la classification des saignements de Forest, parlons davantage d’eux-mêmes.

Quelle est la cause des saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur? Il y a plusieurs points à faire ici :

• Traumatisme des organes internes.
• intoxication corporelle.
• processus inflammatoires.
• La défaite de l’infection du tube digestif.
• Ulcère ou tumeur de l’estomac, de l’œsophage ou du duodénum.
• Une cause plus rare est les pathologies héréditaires affectant les vaisseaux sanguins et le sang. En particulier, la maladie de Rendu-Osler, l’hémophilie.

Principaux symptômes

Il est important que le patient connaisse non seulement la classification Forest des saignements, mais également les symptômes de cet état pathologique. Ceux-ci comprendront les éléments suivants :

• Des traînées de sang qui seront observées dans le vomi.
• Nuance inhabituelle de vomi. Le plus souvent la couleur du marc de café.
• Perte de force, sensation chronique de faiblesse.
• Sensation constante de soif.
• Pression artérielle faible.
• Vertige.
• Les mouches volent devant les yeux.
• Peau pâle.
• Tachycardie.
• Tabouret noir.

Dangereux pour le patient

Parallèlement à la classification des saignements de Forest, beaucoup s’intéressent à la dangerosité de cette condition pathologique pour une personne. Si une telle perte de sang se produisait chez un patient pour la première fois, les statistiques montreraient un faible risque – 10% des cas sont mortels. Mais la récurrence des saignements dans les organes du tractus gastro-intestinal supérieur est déjà dangereuse. Ici, 50% des cas mortels de tous les diagnostics sont notés. De plus, l’âge des patients n’a pas d’impact significatif sur ce chiffre.

Cependant, il est à noter que le risque de saignement dans le tractus gastro-intestinal supérieur est le plus caractéristique des personnes âgées. La raison en est qu’ils sont plus susceptibles de développer des complications graves de tout processus pathologique dans le corps. Et le plus souvent, ce sont les parties supérieures du système digestif qui sont touchées – c’est 70% de tous les cas.

Diagnostique

La classification des saignements gastriques selon Forest est utilisée par les médecins précisément dans le diagnostic de tels cas. Le médecin commence son travail par ce qui suit:

1. Les antécédents médicaux du patient sont recueillis. Le médecin analyse les symptômes du processus pathologique.
2. Tout d’abord, des méthodes de laboratoire pour étudier l’état de santé du patient sont prescrites – une analyse générale d’un échantillon de sang, l’étude de sa coagulabilité.
3. Le patient est prescrit FGDS – fibrogastroduodénoscopie. Si une personne est admise à l’hôpital avec des saignements gastriques et intestinaux dans un état critique, cette méthode de diagnostic sera la seule pour elle.

La classification forestière des saignements gastro-intestinaux expliquera les résultats de l’examen obtenus à l’aide de la technique EGD. Son efficacité reconnue est confirmée par plusieurs facteurs à la fois :

• Aide à réparer un épisode de saignement gastro-intestinal.
• Localise le navire endommagé.
• Définit la quantité de saignement. Et cela aide les spécialistes à comprendre combien de sang une personne a perdu.

Un autre avantage est la commodité de la procédure. Il est produit à la fois au chevet du patient et dans une salle de traitement spécialisée.

En analysant la classification endoscopique des saignements selon Forest, je voudrais attirer l’attention du lecteur sur une autre fonction utile de l’EGD. La technique vous permet d’influencer le défaut de la paroi vasculaire “fuyante”:

• coupure;
• coagulation;
• remplissage de fibrine;
• ébrécher la zone endommagée avec des médicaments qui arrêtent le saignement.

Contre-indications à la fibrogastroduodénoscopie

La classification des saignements ulcéreux selon Forrest n’est donc appliquée que sur la base de données diagnostiques obtenues par fibrogastroduodénoscopie. Cette gradation ne peut pas expliquer les résultats d’autres études.

Les contre-indications à l’EGD rendent donc impossible l’utilisation de la classification des saignements gastro-intestinaux pathologiques chez un patient individuel. Il s’agit notamment des éléments suivants :

• Accident vasculaire cérébral.
• Infarctus aigu du myocarde.
• Un état d’agonie.

Classification des saignements selon Forest, sa signification

Cette classification a été développée par le Dr Forest en 1974. Il était destiné à la gradation du saignement, qui a été établie lors de la fibroscopie de la région gastrique, du duodénum. La base de la classification était des études cliniques directement menées par Forest lui-même.

L’importance de la gradation aujourd’hui est qu’elle a introduit dans la pratique médicale ce système unifié d’élaboration d’un protocole, qui est effectué par un spécialiste après chaque procédure EGD. En particulier, il s’agit d’une technique de visualisation d’un foyer pathologique de saignement. Il est important de souligner que cela aide à choisir les tactiques de traitement les plus appropriées pour le patient, ce qui affecte directement la rapidité et la qualité de sa récupération.

Représentation de la classification forestière

Présentons aux lecteurs la classification des saignements ulcéreux selon J. A. F. Forrest.

Le premier groupe – F1 (saignement au stade actif). En son sein, deux autres catégories seront en outre distinguées :

• F1a – dans ce cas, le sang s’écoulera du vaisseau endommagé dans un jet (parfois dans un jet pulsé).
• F1b – ici, la masse sanguine s’écoule du vaisseau goutte à goutte. Un autre nom est la transpiration du vaisseau.

Le deuxième groupe est F2. Dans ces cas, le saignement a déjà cessé. Au sein du groupe, il existe également des sous-catégories :

• F2a – au fond de l’ulcère, l’appareil détecte un vaisseau thrombosé. Diamètre – moins de 2 mm.
• F2b – un caillot de sang fixe a été trouvé au fond de l’ulcère. Le diamètre ici sera supérieur à 2 mm.
• F2c – des points noirs sont déterminés au bas de l’ulcère. Il ressemble à un réseau de petits vaisseaux déjà thrombosés.

Le dernier groupe est F3. Il n’y a pas de sous-catégories ici – c’est ainsi que le spécialiste indiquera le résultat de l’examen, dans lequel aucun saignement gastrique et intestinal n’a été détecté (le fond de l’ulcère est propre).

Ainsi, la classification permet de déterminer à la fois le stade du saignement pathologique et son activité. La particularité de la gradation est qu’elle aide à choisir la bonne thérapie pour un patient particulier :

• Si une perte de sang est observée, le spécialiste prend d’abord des mesures d’hémostase (arrêt du saignement).
• Si le saignement vasculaire est arrêté, l’aide au patient vise à reconstituer le volume de liquide perdu par son corps, à rétablir une numération globulaire, une pression artérielle et un pouls normaux.
• Si le saignement n’a pas été détecté, ce fait indique soit l’absence de défauts dans la paroi vasculaire, soit le stade de la guérison.

Plus de traitements, prolongement de traitements

Les résultats du diagnostic vous permettent de choisir la méthode de traitement optimale pour un patient particulier :

• Conservateur. Il s’agit d’une thérapie médicamenteuse.
• Opérationnel. Il s’agit d’une intervention chirurgicale de diverses spécificités et volumes – de l’excision et de la suture de l’ulcère lui-même à la résection de la région gastrique.

Aujourd’hui, au fur et à mesure que les progrès se développent, la classification Forest est utilisée dans diverses modifications et variations. Cependant, l’ensemble du système de gradation des saignements gastro-intestinaux vise toujours à déterminer l’activité du processus pathologique, en sélectionnant la meilleure option de traitement pour le patient. Il permet de classer et d’identifier la probabilité de récidive de la pathologie, qui peut être mortelle pour le patient.

Ulcère gastrique. Aigu avec saignement (K25.0)

L’ulcère gastrique aigu avec saignement est la principale complication des ulcères gastriques (UG) de toute étiologie.
Les ulcères aigus par étiologie sont généralement des ulcères symptomatiques et de stress.

L’ ulcère gastrique aigu (AUG) doit être compris comme une UG de toute étiologie, ayant la morphologie d’un ulcère aigu. L’IL doit être distingué de l’érosion et des ulcères gastriques chroniques. Certains auteurs comprennent également ce terme comme un ulcère gastrique nouvellement diagnostiqué ou un stade d’ulcère gastrique et duodénal (y compris l’étiologie de Helicobacter pylori).

L’érosion est un défaut peu profond, une lésion de la membrane muqueuse dans les limites de l’épithélium. La formation d’érosion est associée à une nécrose de la zone muqueuse. En règle générale, les érosions sont multiples et localisées principalement le long de la petite courbure du corps et de la partie pylorique de l’estomac, moins souvent dans le duodénum (duodénum). L’érosion peut avoir une forme différente avec une taille de 1-2 mm à plusieurs centimètres. Le fond du défaut est recouvert de plaque fibrineuse, les bords sont mous, uniformes et ne diffèrent pas de la muqueuse environnante en apparence.
La cicatrisation de l’érosion se produit en 3-4 jours par épithélialisation (régénération complète) sans formation de cicatrice. Avec une évolution défavorable, une transition vers un ulcère aigu est possible.

Un ulcère aigu est un défaut profond de la muqueuse qui pénètre dans la muqueuse musculaire proprement dite et plus profondément. Les raisons de la formation d’un ulcère aigu sont similaires à celles des érosions. Les ulcères aigus sont plus souvent solitaires ; avoir une forme ronde ou ovale; sur la section, ils ressemblent à une pyramide. La taille des ulcères aigus est de quelques mm à quelques cm, ils sont localisés sur la petite courbure. Le fond de l’ulcère est recouvert de plaque fibrineuse, il a des bords lisses, ne dépasse pas la membrane muqueuse environnante et n’en diffère pas par sa couleur. Souvent, le fond de l’ulcère a une couleur grise ou noire sale en raison du mélange de chlorhydrate d’hématine.

Au microscope: processus inflammatoire faiblement ou modérément exprimé dans les bords de l’ulcère; après rejet des masses nécrotiques au fond de l’ulcère – vaisseaux thrombosés ou béants. Lorsqu’un ulcère aigu guérit, une cicatrice se forme dans les 7 à 14 jours (régénération incomplète). Avec une issue indésirable rare, une transition vers un ulcère chronique est possible.

Un ulcère chronique est une inflammation caractéristique prononcée et une prolifération de tissu cicatriciel (conjonctif) dans la zone du fond, des parois et des bords de l’ulcère. L’ulcère a une forme ronde ou ovale (rarement linéaire, en forme de fente ou irrégulière). Sa taille et sa profondeur peuvent varier. Les bords de l’ulcère sont denses (ulcère calleux), réguliers ; miné dans sa partie proximale et en pente douce dans la partie distale.
Morphologie d’un ulcère chronique au cours d’une exacerbation : la taille et la profondeur de l’ulcère augmentent.
Au fond de l’ulcère, on distingue trois couches :
– la couche supérieure est une zone purulente-nécrotique ;
– couche intermédiaire – tissu de granulation;
– la couche inférieure est un tissu cicatriciel pénétrant dans la membrane musculaire.
La zone purulente-nécrotique diminue pendant la rémission. Le tissu de granulation, en croissance, mûrit et se transforme en tissu conjonctif fibreux grossier (cicatrice). Dans la zone du bas et des bords de l’ulcère, les processus de sclérose s’intensifient; le fond de l’ulcère est épithélisé.
La cicatrisation de l’ulcère ne permet pas de guérir l’ulcère peptique, car une aggravation de la maladie peut survenir à tout moment.

Outre les caractéristiques morphologiques, un ulcère aigu de l’estomac se distingue d’un ulcère chronique associé à H. pylori par le fait qu’il est presque toujours possible d’identifier un facteur provoquant, à l’exclusion duquel la guérison de l’ulcère et la guérison se produisent assez rapidement.

Le saignement d’un ulcère gastrique aigu est défini comme au moins un épisode de marc de café ou méléna méléna – selles passant sous la forme d’une masse noire collante ; généralement un signe d’hémorragie gastro-intestinale.
En détail, identifié lors d’un lavage gastrique ou après un lavement (que l’hématocrite ait diminué ou non). Il convient de noter que les critères utilisés pour définir les saignements dans les essais cliniques publiés varient considérablement (p. ex., test de selles au gaïac positif ou présence de sang dans l’aspiration nasogastrique, hématémèse, méléna ou nécessité d’une transfusion sanguine). Ainsi, différents auteurs utilisent différents critères pour diagnostiquer cette condition.

Exemples de diagnostics :
1. Cholécystite calculeuse aiguë, cholécystectomie (date) ; stress aigu érosions multiples et petits ulcères aigus de l’antre de l’estomac, compliqués par des saignements de gravité modérée.
2. Polyarthrite rhumatoïde ; trois grands ulcères aigus médicamenteux de la paroi antérieure du corps de l’estomac (AINS
) indométhacine).

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Classification

En 1974, Forrest et al ont décrit et systématisé les signes endoscopiques de l’hémorragie de l’ulcère peptique.
Actuellement, cette classification a reçu une reconnaissance mondiale.

Classement Forrest :

Type FI – saignement actif :
– I a – jet pulsé ;
– Je b – flux.

Type F II – signes de saignement récent :
– II a – vaisseau visible (sans saignement) ;
– II b – caillot de thrombus fixe;
– II c – tache noire plate (fond noir de l’ulcère).

Type F III – un ulcère avec un fond propre (blanc).

Étiologie et pathogenèse

informations générales

Tous les ulcères gastriques symptomatiques sont unis par une caractéristique commune telle que la formation d’un défaut ulcératif de la muqueuse gastrique en réponse à l’exposition à des facteurs ulcérogènes (facteurs conduisant à la formation d’un ulcère).

1. Ulcères d’estomac symptomatiques (généralement stressants)

Les ulcères de stress de l’estomac sont l’une des variétés de maladies de la membrane muqueuse du tractus gastro-intestinal (GIT) associées au stress (la soi-disant maladie des muqueuses liée au stress, SRMD).

La SRMD du tractus gastro-intestinal se manifeste par deux types de lésions muqueuses :
– une lésion hypoxique liée au stress, qui se manifeste par des lésions superficielles diffuses de la muqueuse (érosions non hémorragiques, hémorragies pétéchiales de la muqueuse) ;
– les ulcères de stress discrets, qui se caractérisent par des lésions focales profondes, avec pénétration dans la sous-muqueuse, le plus souvent au fond de l’estomac.
Les lésions muqueuses induites par le stress affectent éventuellement de nombreuses zones du tube digestif supérieur.

La survenue d’ulcères symptomatiques était auparavant associée à une activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, suivie d’une augmentation de la production d’hormones corticostéroïdes. L’action de ce dernier provoque des dommages à la barrière muqueuse protectrice, une ischémie aiguë de la membrane muqueuse de l’estomac et du duodénum, ​​une augmentation du tonus vagal et une altération de la motilité gastroduodénale.
Les approches modernes de la physiopathologie du processus n’excluent pas ce mécanisme, cependant, elles semblent être multifactorielles et sont principalement associées à une hypoxie de la muqueuse gastro-intestinale.

Les principaux facteurs de SRMD, aujourd’hui reconnus :
– diminution du flux sanguin ;
– les dommages associés à l’ischémie, l’hypoperfusion et la reperfusion.

Dans des conditions normales, l’intégrité de la muqueuse gastrique est maintenue par plusieurs mécanismes, dont une microcirculation normale dans la muqueuse. Une bonne microcirculation nourrit la muqueuse, élimine les ions hydrogène, les radicaux libres et autres substances potentiellement toxiques formées dans la lumière intestinale. Les “pièges” muqueux sécrétés sous la forme d’ions bicarbonate peuvent neutraliser les ions hydrogène.
Si la barrière muqueuse est incapable de bloquer les effets nocifs des ions hydrogène et des radicaux oxygène, des lésions muqueuses se développent. Un certain rôle est joué par une augmentation de la synthèse d’oxyde nitrique, l’apoptose L’apoptose est la mort cellulaire programmée à l’aide de mécanismes internes.
et la libération de cytokines à partir de cellules endommagées. De plus, il y a un ralentissement du péristaltisme dans le tractus gastro-intestinal supérieur. La diminution du taux de vidange gastrique entraîne une exposition prolongée de la muqueuse à l’acide, augmentant ainsi le risque d’ulcération.

Un niveau acceptable de SaO2 n’indique pas l’adéquation de la perfusion muqueuse. Le plus souvent, chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique, la saturation périphérique ne souffre pas ou souffre modérément, ce qui n’indique pas l’absence d’ischémie de la muqueuse gastrique et du duodénum.

Les ulcères de Cushing ont été décrits à l’origine chez des patients atteints d’une tumeur au cerveau ou d’une lésion cérébrale, c’est-à-dire dans un groupe de patients présentant une pression intracrânienne élevée. Ce sont généralement des ulcères profonds solitaires, sujets aux perforations et aux saignements. Ils sont associés à un débit élevé d’acide chlorhydrique dans l’estomac et sont généralement localisés dans le duodénum ou l’estomac.
Les brûlures étendues sont associées à ce que l’on appelle les « ulcères de curling ».
Les facteurs énumérés ci-dessus pour la survenue d’ulcères de stress sont particulièrement pertinents chez les enfants et les patients âgés.

La cause du saignement ulcératif est principalement un processus nécrotique ulcératif purement local lors d’une exacerbation de la maladie avec des lésions vasculaires. Dans certains cas, les lésions vasculaires athérosclérotiques acquièrent une signification indépendante en tant que cause de saignement ulcératif. Dans le même temps, des modifications des vaisseaux de type endartérite productive sont trouvées, apparemment secondaires, l’endartérite est une inflammation de la paroi interne de l’artère, se manifestant par sa croissance et le rétrécissement de la lumière des artères, une thrombose et une altération de l’apport sanguin à les organes ou parties du corps correspondants.
, endophlébite L’endophlébite est une inflammation de la paroi interne d’une veine
, parfois accompagnée de thrombose vasculaire. Le développement des saignements est favorisé par une carence concomitante en vitamines (vitamines C et K).

3. Ulcères aigus associés à l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) .
La prise d’AINS entraîne plus souvent la formation d’ulcères chroniques de l’estomac. De nombreux auteurs utilisent le terme « gastropathie associée aux AINS » en relation avec ces ulcères et d’autres processus associés à la prise d’AINS. Cependant, dans certains cas, dans le contexte d’une pathologie intercurrente sévère, la prise d’AINS provoque directement le développement d’ulcères de stress et aggrave leur saignement.

En tant que facteurs étiopathogéniques dans le développement de la gastropathie AINS, sont considérés:
– l’irritation locale de la muqueuse gastrique (GM) et la formation ultérieure d’un ulcère;
– inhibition de la synthèse des prostaglandines (PGE2, PGI2) et de leurs métabolites prostacycline et thromboxane A2 dans le liquide de refroidissement, assurant la fonction de cytoprotection ;
– violation du flux sanguin dans la membrane muqueuse dans le contexte de dommages antérieurs à l’endothélium vasculaire après la prise d’AINS.

L’effet nocif topique des AINS se manifeste par le fait que quelque temps après l’administration de ces médicaments, on observe une augmentation de la pénétration des ions hydrogène et sodium dans la membrane muqueuse. Les AINS inhibent la production de prostaglandines non seulement dans les foyers d’inflammation, mais également au niveau systémique, de sorte que le développement de la gastropathie est une sorte d’effet pharmacologique programmé de ces médicaments.

Lors de la prise d’AINS, le niveau de prostacycline et d’oxyde nitrique diminue, ce qui affecte négativement la circulation sanguine dans la couche sous-muqueuse du tractus gastro-intestinal et crée un risque supplémentaire de lésion de la muqueuse gastrique et du duodénum. Une modification de l’équilibre des environnements protecteurs et agressifs de l’estomac entraîne la formation d’ulcères et le développement de complications : saignement, perforation, pénétration.

4. Autres mécanismes et conditions d’apparition .
L’ulcère gastrique aigu compliqué par des saignements survient chez les patients atteints d’hypergastrinémie, d’hypercalcémie (cas isolés).

Épidémiologie

Âge : sauf pour les jeunes enfants

Signe de prévalence : Rare

Sex-ratio (h/f) : 2

Ulcères médicamenteux symptomatiques :
1. Il a été établi qu’environ 50 % des ulcères associés à l’utilisation d’AINS se compliquent d’hémorragies.
2. Environ 80 % des saignements d’ulcère s’arrêtent spontanément et environ 20 % continuent ou se reproduisent après l’arrêt.
3. Environ 80 % des récidives hémorragiques surviennent au cours des 3 à 4 premiers jours.
4. Jusqu’à 10 % des saignements récurrents entraînent la mort (0,5 % chez les personnes de moins de 60 ans, 20 % chez les personnes de plus de 80 ans).

La maladie de Dieulafoy est une cause relativement rare d’hémorragie digestive haute.

Des ulcérations, en tant que source d’hémorragies gastro-intestinales massives (saignements), sont notées dans 0,3 à 5,8% des cas.
Les saignements reprennent chez 18 à 100 % des patients – c’est une caractéristique de la maladie. Des saignements sévères surviennent chez plus d’un tiers des patients.

Facteurs et groupes de risque

I. Pour les ulcères gastriques de stress et pour les dommages induits par le stress à la muqueuse du tractus gastro-intestinal (GIT), les facteurs de risque suivants ont été formulés (selon la Commission de l’ASHP sur la thérapeutique et approuvés par le Conseil d’administration de l’ASHP, 1998, avec des ajouts et changements à partir de 2012 .)

2. Autres facteurs de risque :
– lésion médullaire ;
– blessures multiples : blessure à plus d’une zone du corps ;
– insuffisance hépatique : taux de bilirubine totale > 5 mg/dl, AST > 150 U/l (ou plus de 3 fois la limite supérieure normale) ou ALT > 150 U/l (ou plus de 3 fois les valeurs normales le long du bord supérieur );

Noter. Certains chercheurs des États-Unis indiquent une insuffisance rénale (taux de créatinine sérique supérieur à 4 mg / dL) dans le groupe des autres facteurs de risque.

II. Ulcères liés à la prise d’AINS
Selon les recommandations de l’American College of Gastroenterology (2009) pour la prévention des complications de la gastropathie induite par les AINS, tous les patients peuvent être répartis dans les groupes suivants selon le risque d’effets toxiques des AINS sur le système digestif tract :

1. Risque élevé :
– antécédent d’ulcère compliqué, surtout récent ;
– facteurs de risque multiples (plus de 2).

2. Risque modéré (1-2 facteurs de risque) :
– âge supérieur à 65 ans ;
– forte dose d’AINS ;
– antécédent d’ulcère non compliqué ;
– réception simultanée d’acide acétylsalicylique (y compris – à faible dose), de corticoïdes ou d’anticoagulants.

3. Risque faible : aucun facteur de risque.

La prise d’AINS augmente le risque de saignement de 2,74 fois ; à l’âge de plus de 50 ans – 5,57 fois; avec des épisodes de saignement antérieurs ou lors de la prise de glucocorticoïdes – 4,76 fois; lorsqu’il est combiné avec des AINS et des anticoagulants – 12,7 fois.

Image clinique

Critères cliniques pour le diagnostic

hématémèse, méléna, douleur épigastrique, tachycardie, faiblesse, étourdissements, hypotension artérielle, collapsus orthostatique

Symptômes, cours

Signes d’hypovolémie Hypovolémie (oligémie syn.) – quantité totale réduite de sang.
:
– diminution de la pression artérielle (systolique ou moyenne) de plus de 20 mm Hg. Art., couché, ou plus de 10 mm Hg. Art., assis ;
– augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 20 / min.;
– diminution de l’hémoglobine de plus de 20 g/l.

Café épais, melena Melena – excrétion de matières fécales sous la forme d’une masse noire collante; généralement un signe d’hémorragie gastro-intestinale.
En détail, le mélange de sang dans l’aspiration de l’estomac à travers la sonde, des tests positifs pour le sang dans les selles confirment le fait d’un saignement du tractus gastro-intestinal supérieur (GIT).

L’hématémèse se manifeste sous la forme de vomissements de sang, ou de vomissements sous une forme inchangée, ou de vomissements sous la forme d’une substance granuleuse brun foncé (“marc de café”) – se forme à la suite d’un long séjour de sang dans l’estomac et la conversion de l’hémoglobine en méthémoglobine par l’acide chlorhydrique.

La méléna (apparition de sang altéré dans le rectum) se reconnaît à des selles molles noires, parfois teintées de rouge (lorsque le sang est frais et a une odeur piquante caractéristique). Cela est dû à l’oxydation de l’hème par les enzymes intestinales et bactériennes et indique que la source du saignement se situe probablement dans le tractus gastro-intestinal supérieur et certainement à proximité de l’iléo-colique.
fistule. Il convient de garder à l’esprit que melena Melena est l’excrétion de matières fécales sous la forme d’une masse noire collante; généralement un signe d’hémorragie gastro-intestinale.
Les détails peuvent se poursuivre pendant plusieurs jours après l’arrêt du saignement actif. Ce fait peut être déroutant pour les médecins. De plus, le méléna doit être distingué des résultats de l’ingestion de préparations à base de fer, qui provoquent l’apparition de selles gris-noir collantes mais relativement dures.
Avec une augmentation du péristaltisme du tractus gastro-intestinal (par exemple, une stimulation avec de la prozérine) et une diminution de la fonction de formation d’acide de l’estomac, méléna Méléna – excrétion de matières fécales sous la forme d’une masse noire collante; généralement un signe d’hémorragie gastro-intestinale.
Le détail peut contenir un mélange de sang frais inchangé, ce qui peut également entraîner une erreur de diagnostic.

Un saignement rectal avec du sang inchangé suggère directement que la source du saignement est le côlon, le rectum ou l’anus. Cependant, il convient de rappeler que des saignements abondants du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent se manifester de la même manière. Par conséquent, chez un patient présentant un saignement rectal massif de sang inchangé, en particulier s’il existe des signes d’hypovolémie, l’hypovolémie (syn. oligomie) est une quantité totale réduite de sang.
, un saignement de l’estomac ou du duodénum doit être exclu.
Si les patients ont déjà subi une chirurgie aortique avec une prothèse, une fistule aorto-entérique doit être envisagée avec l’avis d’un chirurgien vasculaire.

Diagnostique

La pré-insertion d’une sonde nasogastrique pour évacuer les caillots sanguins et améliorer la précision de l’endoscopie n’a pas été universellement acceptée.

L’examen endoscopique doit être commencé avec le patient strictement du côté gauche, car cela garantit l’accumulation de sang dans le fond de l’estomac, où les ulcères sont rares. S’il est nécessaire d’examiner le fond de l’estomac, le patient est retourné sur le côté droit et la tête de la civière est relevée afin que le sang se déplace vers l’antre. Une fois que l’endoscope a traversé l’anastomose œsophagienne-gastrique, une accumulation apparemment obstructive de sang et de caillots n’est généralement pas détectée. Tant que l’estomac est capable de se distendre, une quantité modérée de sang interfère rarement avec une visualisation adéquate de la source du saignement. Très probablement, un caillot recouvrant l’ulcère sera visible. Il est important d’essayer de le laver pour déterminer à quel point il est maintenu en place – cela affecte le pronostic et le traitement, et un lavage soigneux accélère rarement le saignement.

Classification forestière des saignements gastriques

Grâce au développement rapide des méthodes de diagnostic endoscopique, il est aujourd’hui devenu possible de différencier avec une certitude absolue les ulcères gastro-intestinaux. L’une de ces méthodes est la fibrogastroduodénoscopie (FGDS) du tube digestif à l’aide de fibres optiques flexibles. En utilisant cette technique, il est possible non seulement de déterminer le degré de lésions ulcéreuses des muqueuses de ses différents départements, mais également de déterminer avec précision la localisation de la source du saignement gastrique. Dans la pratique médicale moderne, la classification et les saignements gastriques selon Forest sont utilisés.

Qu’est-ce qui peut indiquer la présence d’un saignement gastrique

Environ 70 % de toutes les hémorragies du tube digestif représentent des saignements provenant des zones ulcérées de ses sections supérieures, à savoir l’œsophage, le duodénum et l’estomac. Les caractéristiques de la perte de sang dans ce cas sont déterminées par la durée du développement de l’état pathologique qui a provoqué des dommages aux vaisseaux humains, ainsi que par l’état général du corps du patient.

Les symptômes qui indiquent la présence possible de saignements gastriques chez une personne sont :

• peau pâle, sueurs froides;
• faiblesse générale, vertiges, scintillement des mouches noires devant les yeux;
• douleur dans la région du cœur;
• sensation constante de soif;
• vomissements incontrôlables. Dans le même temps, de par la nature du vomi, on peut supposer à titre préliminaire dans quelle partie du tube digestif la source du saignement est localisée. Ainsi, avec un saignement de l’œsophage, le vomi contient un mélange de sang écarlate, et avec un saignement gastrique, où le sang est exposé au suc gastrique, le vomi ressemble à du marc de café;
• tabouret melena (noir). Détecté dans l’analyse du sang des matières fécales. Comme l’évacuation du contenu de l’estomac prend au moins 12 heures, ce signe ne fait pas partie des premiers symptômes. , le pouls devient fréquent et faiblement rempli ;

Pronostic pour les patients

Le pronostic d’un saignement gastrique dépend de nombreux facteurs, tels que le type de vaisseau endommagé, l’intensité du flux sanguin qui en provient, le volume de la perte de sang, la durée du saignement, l’âge du patient, l’état général du corps, et beaucoup plus. Pour une formulation plus précise du pronostic, la classification Forest des saignements est utilisée.

Comment se déroule le diagnostic ?

Si une personne est suspectée d’avoir un saignement gastrique, les spécialistes utilisent une approche intégrée pour le diagnostiquer.

Cela signifie:

• recueil d’anamnèse, c’est-à-dire histoire, maladie;
• identification des premiers signes de saignement gastrique;
• test sanguin de laboratoire pour déterminer ses paramètres cliniques (tout d’abord, déterminer le taux d’hémoglobine et étudier les propriétés de coagulabilité);
• la réalisation d’un examen instrumental en utilisant tout d’abord des méthodes endoscopiques (EGD).

La réalisation d’une fibrogastroduodénoscopie (FGDS) vous permet d’établir la présence d’un saignement gastrique, de déterminer l’emplacement du vaisseau endommagé et le degré d’intensité de la perte de sang.

Avantages de la méthode

L’avantage de la méthode EGD est la possibilité de la réaliser presque n’importe où – à la fois dans une salle spécialisée et dans le service du département. Sur la base des résultats de l’examen, classant le saignement selon Forest, le spécialiste peut décider de la tactique des mesures thérapeutiques ultérieures – soit prescrire des méthodes de traitement conservatrices, c’est-à-dire à l’aide de médicaments hémostatiques, soit adresser immédiatement le patient à le service de chirurgie.

L’utilisation de méthodes endoscopiques vous permet également de déterminer la quantité d’interventions chirurgicales nécessaires – suture du vaisseau endommagé, excision de la zone muqueuse ulcérée, résection de l’estomac. Sous contrôle endoscopique, il est possible d’influencer directement la paroi vasculaire endommagée – coagulation, écrêtage, scellement de fibrine, écaillage de la zone endommagée avec des hémostatiques.

Procédure de fibrogastroduodénoscopie

Indications pour la réalisation

Les indications du FGDS sont la présence dans les antécédents du patient des maladies suivantes :

• ulcère peptique de l’estomac et / ou du duodénum;
• formes malignes de maladies oncologiques, dans lesquelles on observe la décomposition des néoplasmes;
• la gastrite érosive; (pathologie héréditaire dans laquelle se forment des vaisseaux défectueux);
• pathologies oncologiques et génétiques du système circulatoire.

Les contre-indications catégoriques à l’examen endoscopique sont la période aiguë de l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et l’état d’agonie.

Systématisation des saignements gastriques

En médecine moderne, la classification des saignements selon Forest a été adoptée et mise en pratique, qui fournit une description du tableau clinique du foyer de saignement, tout en affichant de manière fiable tous les points importants de l’étude. Ceci est important pour déterminer la tactique des mesures thérapeutiques, du traitement, ainsi que pour formuler des prévisions pour la santé et la vie du patient.

Degrés d’hémorragie

Cette classification des saignements gastriques contient trois points :

1. F1 – au moment de l’examen, le spécialiste observe un processus de saignement actif :

• F1a – décharge sanglante dans un jet;
• F1b – il y a un soi-disant “épanchement” de sang lorsqu’il est libéré goutte à goutte.

1. F2 – au moment de l’examen, le saignement était arrêté :

• F2a – un vaisseau thrombosé jusqu’à 2 mm de diamètre est visualisé à la base de l’ulcère;
• F2b – à la base de l’ulcération, un caillot fixe de plus de 2 mm est déterminé;
• F2c – des taches noires sont déterminées à la base de l’ulcère, qui sont des capillaires thrombosés.

1. F3 – le fond de l’ulcère est propre, il n’y a pas de saignement.

Étant donné que la recherche en sciences médicales ne s’arrête pas, mais se poursuit activement, en raison de l’émergence de nouvelles technologies endoscopiques et d’une augmentation de l’expérience pratique dans ce domaine, de nouvelles options de classification des saignements gastriques ont été proposées ces dernières années.

L’essence du diagnostic est restée inchangée – déterminer l’intensité de la perte de sang, développer des tactiques d’intervention médicale et établir le degré de risque de récidive.