Lithiase biliaireest un état pathologique dans lequel des calculs se forment dans les voies biliaires et la vésicule biliaire. Selon l’endroit où les calculs se forment et les complications qu’ils entraînent, il existe plusieurs formes de calculs biliaires. Afin de comprendre où se forment les calculs et à quoi ils peuvent conduire, nous parlerons un peu de la bile, de ses fonctions et de son courant (c’est-à-dire où coule-t-elle et pourquoi). La bile est essentielle à la digestion des aliments, en particulier des graisses. La bile se forme constamment dans le foie, puis elle s’écoule dans les voies biliaires dans le canal hépatique commun qui, se connectant au canal de la vésicule biliaire, se jette dans le duodénum et s’appelle le canal cholédoque. Avant l’endroit où le canal cholédoque pénètre dans le duodénum, ​​le canal pancréatique le rejoint. Puisque la bile est constamment produite, et est libéré dans le duodénum uniquement pendant les repas, il doit être accumulé quelque part et stocké entre les repas. La vésicule biliaire sert de réservoir qui, au moment de manger, de se contracter, pousse la bile dans le duodénum.

Les principaux composants de la bile sont les acides biliaires, le cholestérol, les pigments et le calcium. C’est à partir de ces substances que se forment les pierres. Selon la prédominance de l’un ou l’autre composant, on distingue les calculs de bilirubine, les calculs de cholestérol et les calculs calcaires.

Si des calculs se forment dans la vésicule biliaire, cela entraîne son inflammation et s’appelle une cholécystite calculeuse chronique (pierre), si la pierre est enfreinte dans le canal de la vésicule biliaire, une cholécystite calculeuse aiguë se développe, si des calculs pénètrent dans les voies biliaires principales, leur inflammation peut se développer – cholangite, et si obstruction des conduits – ictère mécanique. Si la pierre est coincée à l’endroit où le canal cholédoque se jette dans le duodénum et le canal pancréatique le rejoint, il y a violation de l’écoulement du suc pancréatique. Dans cette condition, une pancréatite biliaire se développe, qui est une complication mortelle.

1. Pierres de la vésicule biliaire et du canal cystique.

2. Pierres du canal hépatique commun.

3. Pierres du canal cholédoque.

4. Pierre en coin de la papille duodénale majeure.

5. Pierres des voies biliaires intrahépatiques.

Causes de la maladie

Il existe trois causes principales à la formation de calculs : les troubles métaboliques, la stase biliaire et les modifications inflammatoires de la paroi de la vésicule biliaire. Récemment, il y a eu une augmentation de la prévalence de la maladie des calculs biliaires, qui est associée à un changement dans la nature de la nutrition et du mode de vie de la population moderne. L’abus d’aliments gras et frits entraîne une modification de la composition de la bile, une modification du rapport entre le cholestérol et les acides biliaires. La bile devient lithogène, c’est-à-dire sujette à la formation de pierres. Les composants biliaires précipitent, forment un substrat pour une précipitation supplémentaire de cristaux de cholestérol, de bilirubine et de calcium à sa surface. La bile lithogène peut être comparée à la neige collante pendant la période de dégel, lorsque les masses de neige collent facilement à une boule de neige. C’est connu

Les dommages à la paroi de la vésicule biliaire sont également d’une importance non négligeable dans la formation de calculs. Chez la plupart des patients, la bile contient des bactéries qui entraînent la destruction de la couche interne (épithélium) de la vésicule biliaire. Les particules desquamées servent de base à la précipitation des composants de la bile, qui étaient auparavant sous forme dissoute, dans un état cristallin – des calculs se forment.

Une stagnation prolongée de la bile entraîne son épaississement et contribue également à la précipitation de la bilirubine, du cholestérol et du calcium en cristaux.

Le site le plus courant de formation de calculs est la vésicule biliaire.

Les symptômes

Les symptômes de la cholécystite calculeuse dépendent en grande partie de la taille des calculs biliaires. Les grosses pierres sont considérées comme de telles pierres qui, en raison de leur taille, ne peuvent pas passer dans le canal de la vésicule biliaire et pénétrer dans les voies biliaires principales, par conséquent, elles ne peuvent pas non plus le bloquer. Ces pierres sont considérées comme moins dangereuses que les petites. Les calculs plus petits, en revanche, peuvent passer dans le canal de la vésicule biliaire ou dans les voies biliaires principales et y être piégés. C’est la pierre étranglée qui est souvent la cause des coliques biliaires.

La douleur survient le plus souvent après une erreur d’alimentation (aliments gras, épicés et frits), lors d’un effort physique, d’une conduite tremblante, d’un stress psycho-émotionnel. Les douleurs sont localisées dans l’hypochondre droit et la zone du plexus solaire, elles irradient vers la région lombaire et l’omoplate et l’épaule droites. Une crise de colique biliaire s’accompagne souvent de nausées et de vomissements répétés avec un mélange de bile.

En dehors d’une crise, les patients peuvent se sentir en parfaite santé, mais souvent ils ont encore une lourdeur et une douleur sourde dans l’hypochondre droit, aggravées après une erreur de régime, une sensation d’amertume dans la bouche, une diarrhée et des flatulences.

Les symptômes de la maladie des calculs biliaires dépendent également du stade et de la présence de complications caractéristiques. Avec les formes avancées de calculs biliaires, des symptômes de péritonite, d’obstruction intestinale, d’ictère obstructif peuvent apparaître.

Complications

Les complications de la lithiase biliaire sont souvent observées en raison du blocage par une pierre de n’importe quelle partie des voies biliaires. Considérons les plus courants d’entre eux.

La cholédocholithiase est la présence de calculs dans les voies biliaires. Cette condition peut être asymptomatique si les calculs n’interfèrent pas avec la perméabilité des voies biliaires. S’ils obstruent (obstruent) les voies biliaires, un ictère obstructif se développe. Comme la bile ne trouve pas d’écoulement du foie vers le duodénum, ​​elle pénètre dans la circulation sanguine, tachant la peau en jaune.

Les pierres situées dans les voies biliaires non seulement les obstruent, mais aussi, traumatisantes, provoquent une inflammation – une cholangite. L’inflammation contribue également à la stagnation de la bile. Une forme dangereuse de cholangite est la cholangite purulente. Avec une évolution rapide et progressive de la cholangite purulente, de petits abcès se forment non seulement dans les voies biliaires, mais également dans l’épaisseur même du foie, ce qui conduit à la formation de multiples abcès hépatiques. La prévision dans de tels cas est défavorable.

La cholécystite obstructive aiguë se développe lorsqu’un calcul bloque le canal cystique par lequel la bile s’écoule de la vésicule biliaire. Le résultat de la cholécystite obstructive peut être une hydropisie de la vésicule biliaire, si les forces du corps sont suffisamment élevées et que l’obstruction du canal cystique par une pierre persiste. Si la force des bactéries dans la bile dépasse la force du corps, un empyème de la vésicule biliaire ou une gangrène de la vésicule biliaire se produit. Avec l’empyème de la vésicule biliaire, sa lumière contient du pus, qui peut pénétrer dans la cavité abdominale avec toutes les conséquences qui en découlent. Avec la gangrène de la vésicule biliaire, la mort de sa paroi se produit, ce qui peut provoquer une perforation (la formation d’un trou), qui, comme dans le cas de l’empyème, conduit à une péritonite diffuse.

Les gros calculs de la vésicule biliaire peuvent former des escarres dans la paroi de la vésicule biliaire. Et comme la paroi de la vésicule biliaire entre souvent en contact avec la paroi du duodénum, ​​une escarre peut également s’y former. Une fois dans la lumière intestinale, la pierre, en règle générale, bloque la lumière intestinale et une obstruction intestinale se développe, nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence.

Si la pierre obstrue le canal pancréatique, une pancréatite se développe, c’est-à-dire inflammation du pancréas. La pancréatite peut évoluer vers la nécrose pancréatique – la mort du tissu pancréatique, qui est souvent mortelle.

Nous avons essayé de caractériser les principales complications de la lithiase biliaire afin que vous compreniez à quel point il est important de consulter un médecin en temps opportun.

Diagnostique

Le diagnostic de la maladie des calculs biliaires dans la variante la plus courante de son évolution n’est pas particulièrement difficile. Si les calculs se trouvent dans la vésicule biliaire, ils sont presque à 100% susceptibles d’être détectés par un examen échographique des organes abdominaux. En plus des calculs biliaires, l’échographie peut évaluer l’état de la paroi de la vésicule biliaire, la perméabilité du canal cystique et parfois le diamètre des voies biliaires intra et extra hépatiques. Une augmentation du diamètre des voies biliaires indique une pression accrue dans celles-ci, souvent causée par des calculs qui s’y trouvent. Mais pour la détermination la plus précise de l’emplacement et de la taille des calculs dans les voies biliaires, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, ou CPRE, est nécessaire. L’essence de cette méthode est d’effectuer une série de radiographies des voies biliaires après comment une substance radio-opaque a été introduite dans ces conduits. À l’aide d’un endoscope, le médecin passe l’œsophage, l’estomac et se retrouve dans le duodénum, ​​dans lequel débouche le canal cholédoque dans la région de la papille principale. Par cette papille, l’endoscopiste à l’aide d’un cathéter pénètre dans le canal cholédoque et y pompe une substance radio-opaque, qui remplit la lumière des canaux biliaires et du canal pancréatique. Ensuite, des radiographies sont prises, montrant clairement où se trouvent les calculs et leur taille. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. À l’aide d’un endoscope, le médecin passe l’œsophage, l’estomac et se retrouve dans le duodénum, ​​dans lequel débouche le canal cholédoque dans la région de la papille principale. Par cette papille, l’endoscopiste à l’aide d’un cathéter pénètre dans le canal cholédoque et y pompe une substance radio-opaque, qui remplit la lumière des canaux biliaires et du canal pancréatique. Ensuite, des radiographies sont prises, montrant clairement où se trouvent les calculs et leur taille. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. À l’aide d’un endoscope, le médecin passe l’œsophage, l’estomac et se retrouve dans le duodénum, ​​dans lequel débouche le canal cholédoque dans la région de la papille principale. Par cette papille, l’endoscopiste à l’aide d’un cathéter pénètre dans le canal cholédoque et y pompe une substance radio-opaque, qui remplit la lumière des canaux biliaires et du canal pancréatique. Ensuite, des radiographies sont prises, montrant clairement où se trouvent les calculs et leur taille. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. Par cette papille, l’endoscopiste à l’aide d’un cathéter pénètre dans le canal cholédoque et y pompe une substance radio-opaque, qui remplit la lumière des canaux biliaires et du canal pancréatique. Ensuite, des radiographies sont prises, montrant clairement où se trouvent les calculs et leur taille. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. Par cette papille, l’endoscopiste à l’aide d’un cathéter pénètre dans le canal cholédoque et y pompe une substance radio-opaque, qui remplit la lumière des canaux biliaires et du canal pancréatique. Ensuite, des radiographies sont prises, montrant clairement où se trouvent les calculs et leur taille. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi. Avec l’aide de la méthode décrite, il est possible non seulement d’effectuer des diagnostics, mais également d’enlever les pierres trouvées. L’examen est indolore et réalisé sans anesthésie. Cependant, un endoscopiste hautement qualifié est nécessaire pour un résultat réussi.

Traitement

Le principal traitement de la lithiase biliaire est la chirurgie. Le site principal de formation des calculs étant la vésicule biliaire, son élimination fait partie intégrante du traitement chirurgical. Et bien que des travaux récents soient en cours pour créer des médicaments capables de dissoudre les petits calculs de cholestérol, le succès dans ce domaine n’a pas été atteint. Premièrement, parce que la composition des calculs est mixte (en plus du cholestérol, les calculs contiennent de la bilirubine et du calcium, qui ne sont pas affectés par ces médicaments) ; deuxièmement, le traitement avec ces médicaments est long et coûteux ; troisièmement, il n’est pas toujours efficace même avec des calculs de cholestérol ; quatrièmement, avec l’abolition de ces drogues, les calculs se forment à nouveau.

Alors pourquoi ces pierres ne peuvent-elles pas être écrasées ?

Les pierres peuvent, bien sûr, être écrasées, mais avec cette méthode, il n’y a pas moins de restrictions qu’avec la pharmacothérapie. Premièrement, l’équipement pour écraser les pierres est assez cher et n’est disponible que dans certaines cliniques, deuxièmement, l’écrasement lui-même est associé au risque de blocage des voies biliaires par des fragments de pierres, et, enfin, le plus important est que même si les calculs sont broyés avec succès, rien ne les empêchera de se reformer dans la vésicule biliaire. Pour des causes telles que la stagnation de la bile, la présence d’infections et de troubles métaboliques lors de l’écrasement n’est pas éliminée.

Par conséquent, aujourd’hui, en fait, le seul traitement efficace contre la maladie des calculs biliaires est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire.

La cholécystectomie – ablation de la vésicule biliaire – est actuellement pratiquée de trois manières principales.

1. La cholécystectomie ouverte s’accompagne d’une large incision de laparotomie (une incision qui ouvre la cavité abdominale) dans l’hypochondre droit ou le long de la ligne médiane de l’abdomen. Les avantages de cette méthode sont son faible coût relatif et la possibilité d’enlever la vésicule biliaire avec toutes les difficultés techniques. Les inconvénients comprennent un traumatisme élevé, une longue période postopératoire et un risque assez élevé de hernies postopératoires.

2. Cholécystectomie par mini-accès – ablation de la vésicule biliaire par une incision de 4 à 5 cm de long.Cette méthode combine les avantages de la cholécystectomie ouverte et laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire par ponction). Elle est réalisée à l’aide d’outils et d’écarteurs spécialisés. Inconvénients de la méthode: une incision reste sur le corps, même si elle est petite. Avantages de la méthode: la méthode la moins chère et il y a moins de contre-indications pour effectuer une cholécystectomie par cette méthode qu’avec la laparoscopie. À ce jour, cette méthode n’est pratiquement pas utilisée.

3. Cholécystectomie laparoscopique – ablation de la vésicule biliaire par méthode endoscopique, par ponctions. Des incisions ne dépassant pas 1 cm sont pratiquées sur l’abdomen en quatre points, à travers lesquelles des instruments spéciaux sont insérés pour retirer la vésicule biliaire. Le traumatisme chirurgical avec cette méthode est minime, la période postopératoire est courte et le risque de formation de hernie postopératoire est minimisé.

La seule chose que je voudrais noter est que, quelle que soit la méthode d’ablation de la vésicule biliaire, un chirurgien compétent lors de l’opération doit vérifier la présence de calculs dans toutes les voies biliaires. Car seule une telle approche donne un résultat élevé garanti dans le traitement de la maladie des calculs biliaires.

Recommandations

Si vous commencez à ressentir des douleurs dans l’hypochondre droit ou dans la région de l’estomac qui surviennent après une erreur dans l’alimentation, accompagnées de nausées et d’une sensation d’amertume dans la bouche, ne tardez pas à consulter un médecin. Les méthodes de détection des calculs biliaires sont sûres et indolores. L’échographie est efficace dans 98% des cas. L’échographie montre l’emplacement des pierres et leur taille. Vous devez savoir que de nombreuses petites pierres sont beaucoup plus dangereuses qu’une grosse pierre, car elles peuvent obstruer les voies biliaires. Par conséquent, les petites pierres sont une indication directe pour une cholécystectomie planifiée.

Si la pierre dans la vésicule biliaire est relativement grosse et que les attaques d’exacerbation sont assez rares, vous pouvez temporairement vous abstenir de la chirurgie. Dans tous les autres cas, en refusant l’opération, vous risquez votre santé.

À tout moment, avec une erreur dans le régime alimentaire, la vésicule biliaire, en se contractant, avec la bile, peut pousser des calculs dans les voies biliaires avec toutes les conséquences qui en découlent (voir la rubrique “Complications de la maladie des calculs biliaires”). Dans ce cas, une opération chirurgicale d’urgence est indiquée, dont le but est de sauver une vie. Et il n’est pas possible pour le chirurgien de s’occuper de la beauté de l’abdomen lors d’une opération d’urgence.

Par conséquent, ces opérations doivent être effectuées de manière planifiée. Ensuite, les cosmétiques sont élevés et le risque est minime. De plus, vous pouvez vous-même choisir à la fois la clinique et le chirurgien. Ne se faire opérer que par le chirurgien qui fait ces opérations régulièrement, qui les fait régulièrement, et non occasionnellement, et qui a de bons résultats. Nous avons décidé, compte tenu de notre expérience de communication avec les patients, de répondre aux questions les plus fréquemment posées concernant à la fois la maladie elle-même et l’opération. Vous pouvez en savoir plus ici.

Que vous subissiez ou non une intervention chirurgicale, un régime est strictement nécessaire. Ne pas manger frit, salé, gras, épicé, ne pas prendre d’alcool. Mangez régulièrement en petites portions, 5 à 6 fois par jour.

Cholédocholithiase – symptômes et traitement

Qu’est-ce que la cholédocholithiase ? Nous analyserons les causes d’apparition, le diagnostic et les méthodes de traitement dans l’article du Dr Mikhailichenko Vyacheslav Yuryevich, un chirurgien avec 21 ans d’expérience.

La rédactrice littéraire Elizaveta Tsyganok, la rédactrice scientifique Elena Maksimova et la rédactrice en chef Margarita Tikhonova ont travaillé sur l’article du Dr Mikhailichenko Vyacheslav Yurievich

Définition de la maladie. Causes de la maladie

La cholédocholithiase est une forme de lithiase biliaire dans laquelle des calculs se trouvent dans les voies biliaires. Elle survient chez 10 à 35 % des patients atteints de calculs biliaires [1] [3] .

La maladie biliaire est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les patients visitent une clinique chirurgicale. Dans le même temps, les petites et les grosses pierres sont tout aussi dangereuses. Ainsi, de petites pierres peuvent pénétrer dans le canal biliaire principal et provoquer ainsi un ictère obstructif, et les plus grosses deviennent souvent une barrière mécanique entre la vésicule biliaire et l’intestin, provoquant des complications purulentes ou une occlusion intestinale.

Même si la maladie des calculs biliaires est asymptomatique, si des calculs sont trouvés dans les voies biliaires, ils doivent être retirés. En règle générale, cela ne peut être fait que par la chirurgie. Les seules exceptions sont les personnes âgées avec un grand nombre de comorbidités, pour qui l’opération est associée à un risque élevé. Dans ce cas, les médecins utilisent des tactiques d’observation.

Causes de la cholédocholithiase

La maladie apparaît pour diverses raisons. Ils peuvent être divisés en deux groupes :

• Violation de l’écoulement de la bile – rétrécissement des voies biliaires ou de l’endroit où elles pénètrent dans le duodénum, ​​pression de l’extérieur, etc.
• Les violations de la composition chimique de la bile (les soi-disant propriétés lithogéniques de la bile) – augmentent le risque de calculs. Très souvent, des calculs se forment dans la vésicule biliaire puis migrent dans les voies biliaires, provoquant une cholédocholithiase [2][3] .

La composition chimique de la bile peut changer pendant la grossesse et après l’accouchement, donc si une femme ressent une douleur dans l’hypochondre droit, elle doit absolument subir une échographie de la cavité abdominale, même s’il n’y avait pas de pathologies dans la période prénatale [1] [4 ] [6] .

Si vous ressentez des symptômes similaires, consultez votre médecin. Ne vous soignez pas vous-même, c’est dangereux pour la santé !

Symptômes de la cholédocholithiase

Si la cholédocholithiase est causée par de petits calculs, la maladie peut être asymptomatique [5] . Mais, en règle générale, la cholédocholithiase se manifeste par une triade de symptômes :

• coliques biliaires;
• jaunisse;
• cholangite.

La colique biliaire survient lorsqu’une pierre endommage la paroi d’un conduit. Cela est dû à un écoulement altéré de la bile, qui s’accumule et dilate les voies biliaires. En conséquence, la pression augmente dans le conduit d’un côté et de l’autre, la pierre commence à bouger. Dans ce cas, le patient développe une douleur paroxystique dans l’hypochondre droit, qui irradie vers le bas du dos et l’estomac. Les coliques sont souvent accompagnées de nausées et de vomissements.

La jaunisse apparaît après une crise de coliques. La peau et le blanc des yeux du patient jaunissent, puis l’urine s’assombrit et les matières fécales se décolorent. En cas de jaunisse sévère, des démangeaisons cutanées apparaissent, à cause desquelles le patient se gratte la peau.

La cholangite (inflammation des voies biliaires) survient lorsqu’une infection pénètre dans la bile. Elle se caractérise par de la fièvre, une transpiration accrue, des nausées, des vomissements, une douleur intense dans l’hypochondre droit et une faiblesse sévère.

Avec la progression du processus, une image de pancréatite aiguë (inflammation du pancréas) se joint, qui s’accompagne de douleurs à la ceinture, de ballonnements et d’une forte détérioration de l’état général: le pouls du patient s’accélère, un essoufflement et des vomissements se produisent, ce qui n’apporte pas de soulagement. Si les soins chirurgicaux ne sont pas prodigués à temps, cette complication peut entraîner le développement d’une nécrose pancréatique et la mort.

La pathogenèse de la cholédocholithiase

La pathogenèse est basée sur une augmentation de la pression biliaire dans les voies biliaires, à la suite de quoi les calculs formés dans la vésicule biliaire se déplacent dans des directions différentes. Cela conduit au développement de coliques et, lorsque la lumière du canal cholédoque se rétrécit, un ictère apparaît.

La jaunisse est généralement intermittente. Après avoir mangé des aliments gras, une libération réflexe de bile se produit, à la suite de quoi la pierre ferme la lumière du conduit. Avec l’accumulation de bile, des crises de jaunisse apparaissent. Ensuite, à mesure que la demande de bile diminue, la pression d’écoulement diminue également et les calculs descendent, ouvrant le conduit. Respectivement, la jaunisse disparaît également.

Lorsqu’une infection s’y attache, l’angiocholite évolutive peut se compliquer d’une inflammation purulente intrahépatique et de la multiplication de toxines et de bactéries dans le sang [2] [6] . Il convient de noter que le canal pancréatique se connecte au canal biliaire, donc si l’un d’eux devient enflammé, le second est également impliqué dans le processus inflammatoire.

Classification et stades de développement de la cholédocholithiase

Selon la Classification internationale des maladies de la 10e révision, il existe les formes suivantes de cholédocholithiase:

1. K 80.5 Calculs des voies biliaires sans cholangite ni cholécystite – calculs dans les canaux biliaires, communs et hépatiques et dans la vésicule biliaire, ainsi que coliques biliaires ;
2. K80.4 Calculs des voies biliaires avec cholécystite Toute affection décrite en K80.5 avec inflammation de la vésicule biliaire ;
3. K80.3 Calculs des voies biliaires avec cholangite Toute affection décrite en K80.5 avec cholangite ;
4. K 80.8 Autres formes de lithiase biliaire – diverses formes génétiques de lithiase biliaire, maladie du foie sur fond de troubles de l’écoulement biliaire, etc. [28]

Complications de la cholédocholithiase

En soi, la cholédocholithiase peut être asymptomatique, de sorte qu’un ictère obstructif, une cholangite, une pancréatite aiguë et un rétrécissement cicatriciel des voies biliaires avec le développement progressif d’un ictère sont déjà des signes de complication [11] [18] [27] . La jaunisse peut se développer à la fois lorsque la lumière du canal biliaire est obstruée par une pierre et lorsque le canal est rétréci en raison de cicatrices.

En moyenne, 50 % des cas peuvent développer l’une des complications suivantes de la lithiase biliaire :

(développe dans 50% des cas de porteur de pierre);

• obstruction des voies biliaires (dans 10 à 25% des cas avec des calculs dans la vésicule biliaire);
• papillolithiase obstructive (se manifestant par un ictère et des douleurs dans le foie, l’estomac et la rate);
• rétrécissement de la papille de Vater (l’endroit où il se jette dans le duodénum);
• cancer de la vésicule biliaire (dans le contexte d’un porteur de pierre se développe chez 70 à 95% des patients);
• cholangite et hépatite se développant dans son contexte ;
• pancréatite avec nécrose subséquente du tissu pancréatique;
• ictère mécanique;
• fistule biliaire (fistule pathologique entre les voies biliaires et les organes voisins ou la cavité abdominale libre) [11] .

Diagnostic de cholédocholithiase

Le diagnostic de cholédocholithiase repose principalement sur des méthodes d’examen instrumentales.

Diagnostic instrumental

Tout d’abord, les patients suspects de cholédocholithiase subissent un examen échographique du système biliaire, et il est utilisé tout au long de la période de la maladie afin de suivre la dynamique du traitement. L’échographie aide à évaluer l’état du canal pancréatique, montre la porte du foie et l’espace rétropéritonéal. Parfois, l’échographie ne permet pas de voir les calculs dans les voies biliaires en raison d’une distension de l’intestin, d’une paroi abdominale antérieure épaisse ou de l’accumulation de diverses substances dans la région de la porte du foie. Cependant, dans 90% des cas, l’échographie fait face à sa tâche. Dans certains cas, l’échographie permet également de différencier la cholédocholithiase des tumeurs du foie, de la vésicule biliaire et des canaux [7] [8] [9] .

La plus populaire parmi les méthodes de recherche modernes est l’ endo -échographie , une méthode de haute précision qui combine les capacités des diagnostics endoscopiques et échographiques. Il vous permet d’effectuer des diagnostics échographiques détaillés avec un échantillonnage ultérieur des tissus pour leur étude au niveau cellulaire. L’échographie est réalisée à l’aide d’un endoscope souple du côté de la lumière du duodénum [21] [23] [25] [27] .

Quelques heures avant l’échographie et l’endo-échographie, vous ne pouvez pas manger. Aussi, pendant plusieurs jours, il faut exclure les aliments qui provoquent la fermentation et les ballonnements, comme les produits à base de farine, le pain noir, les légumes et fruits crus, les légumineuses, le lait, les jus, les boissons gazeuses, etc.

Pour exclure la pathologie de la papille de Vater et du duodénum, ​​tous les patients atteints de cholédocholithiase doivent subir une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) [10] [11].

Une autre façon de diagnostiquer la cholédocholithiase est la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) . Il s’agit d’une méthode très précise de diagnostic du système biliaire et du pancréas, qui vous permet de voir plus clairement la pathologie du système biliaire. L’amélioration du contraste améliore la qualité du diagnostic, tandis que la méthode reste absolument sans danger pour le patient. Ce type d’IRM est réalisé :

• clarifier le diagnostic de la pathologie du système biliaire, qui comprend le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques;
• dans le diagnostic des calculs des voies biliaires qui ne sont pas visibles sur les radiographies ;
• si vous soupçonnez la présence de tumeurs dans les voies biliaires et le canal pancréatique [13][14] .

La préparation pour une IRM est la même que pour une échographie.

La tomographie en spirale (SCT) scanne chaque millimètre de la zone étudiée, ce qui vous permet de poser un diagnostic assez clair. L’importance de la méthode augmente considérablement lorsque le contraste intraveineux est utilisé: l’étude des phases artérielle et veineuse de l’apport sanguin permet de différencier les formations bénignes et malignes de la structure des voies biliaires, du pancréas et du système biliaire [11] [12] . La TDM avec produit de contraste ne montre pas toujours directement les calculs, mais leur présence peut être suspectée par des signes indirects, comme une déformation partielle des voies biliaires.

S’il n’était pas possible d’identifier la maladie en utilisant toutes les méthodes d’examen ci-dessus, les médecins recourent à la méthode la plus informative – cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) – cathétérisme de la papille de Vater et introduction d’un contraste sous contrôle radiographique [17] [19] . En utilisant cette méthode, vous pouvez examiner le système biliaire et le canal pancréatique.

La CPRE vous permet également d’insérer un ballonnet et d’élargir le conduit, d’abaisser les calculs dans le duodénum ou de les écraser à l’aide d’une destruction mécanique ou d’un laser. De plus, cette méthode aide à éliminer le liquide du conduit par le nez, ce qui est la première étape du traitement de la jaunisse obstructive [15] [16] .

Malgré l’universalité de la méthode, il existe des contre- indications à sa mise en œuvre :

• maladies de l’œsophage associées à l’incapacité de faire passer l’endoscope dans l’estomac;
• troubles de la coagulation sanguine;
• ulcères du tractus gastro-intestinal, tels que brûlures de l’œsophage, anévrismes de l’aorte, etc.

De plus, la CPRE peut entraîner les complications suivantes :

• pancréatite aiguë (généralement bénigne, mais des formes sévères sont également possibles);
• saignement (généralement petit);
• cholangite (se développe le plus souvent avec un drainage insuffisant des voies biliaires);
• ulcères (très rare).

La préparation à la CPRE est la même que pour l’échographie, mais immédiatement avant l’étude, le patient reçoit une injection d’octrestatine ou de ses analogues, et des anti-inflammatoires sont également utilisés.

Parfois, une cholangiographie transhépatique percutanée (PTCG) est utilisée, dont l’essence est la suivante: sous contrôle échographique, le médecin perce le canal cholédoque à travers la peau et le tissu hépatique, injecte un agent de contraste et détermine le niveau de rétrécissement sous contrôle radiographique [1] [3] [6] . La méthode est pertinente lors du rétrécissement de la partie inférieure du conduit ou de plusieurs de ses parties [20] [21] .

Ainsi, les médecins utilisent la CPRE et la PTCG non seulement à des fins diagnostiques, mais également à des fins thérapeutiques. S’il existe des contre-indications à la reconstruction du canal cholédoque et à l’ablation de la tumeur par chirurgie, lors de l’exécution de la PTCG avec la CPRE, l’écoulement de la bile est rétabli vers l’extérieur ou dans la lumière intestinale et un cadre est appliqué qui élargit la lumière de la canal. Bien que de telles manipulations ne puissent pas éliminer complètement la cause de la maladie, elles améliorent l’état général du patient [24] . Aucune préparation spéciale pour le PTCG n’est requise.

Diagnostic différentiel

Chaque méthode de diagnostic a ses avantages et ses inconvénients, les médecins sont donc guidés par un certain algorithme pour utiliser certaines méthodes de diagnostic différentiel :

• avec suspicion de cholélithiase et de cholédocholithiase – échographie, CPRE en association avec une papillosphinctérotomie endoscopique (élimination chirurgicale des causes de l’ictère obstructif), avec un résultat douteux – MRCP ;
• si un cancer de la tête du pancréas est suspecté – échographie et tomodensitométrie;
• si une compression externe ou un cancer des voies biliaires est suspecté – échographie, MRCP, si le résultat est douteux – SCT ;
• en cas de suspicion de cancer de la papille duodénale majeure, échographie, CPRE et biopsie endoscopique [26][27] .

Diagnostic de laboratoire

Avec la cholédocholithiase, on note une augmentation du taux des composants sanguins suivants:

• bilirubine (principalement due à la bilirubine directe);
• l’alanine aminotransférase (ALT);
• l’aspartate aminotransférase (AST);
• gamma-glutamyltransférase (GTP);
• phosphatase alcaline.

Dans certains cas, des marqueurs cytokines de l’endotoxicose sont étudiés, qui indiquent l’accumulation de substances toxiques dans l’organisme [22] .

Traitement de la cholédocholithiase

Pour retirer les calculs des voies biliaires et rétablir le passage de la bile, les chirurgiens utilisent principalement des technologies avec une pénétration minimale dans le corps. Lorsque cela n’est pas possible, les médecins pratiquent des chirurgies ouvertes extensives classiques, mais cela est extrêmement rare.

Dans le traitement de la cholédocholithiase, la CPRE avec sphinctérotomie est souvent utilisée lorsque, sous le contrôle d’un duodénoscope, le chirurgien dissèque la papille de Vater et enlève les calculs des voies biliaires à l’aide de paniers, de ballons ou de pinces. Cette méthode peu traumatisante permet également de placer un stent (cadre spécial) dans la voie biliaire ou d’effectuer un drainage. Pour écraser les pierres en petits morceaux, un laser est utilisé en conjonction avec l’ERCP.

Les interventions percutanées et transhépatiques ne font généralement que soulager l’état du patient, car elles dilatent les voies biliaires avec un stent et un ballonnet spécial. Ces manipulations sont effectuées à la fois le long du flux de bile et contre celui-ci, selon l’endroit où le cathéter est inséré : à travers la peau ou dans la lumière du duodénum. Dans les cas difficiles, des conducteurs sont insérés à partir des sections centrale et latérale du rétrécissement et connectés, puis les conduits sont étirés.

Dans les traitements laparoscopiques, qui sont effectués sur un support d’endoscopie vidéo ou une unité robotique, le médecin coupe le canal cholédoque et enlève les calculs [2] [4] [6] . Mais, malgré le développement de la chirurgie, parfois au cours de telles manipulations surviennent des complications qui nécessitent une opération extensive ouverte.

Les pierres jusqu’à 15 mm peuvent parfois être dissoutes. Cela réussit dans 10% des cas de lithiase biliaire. Pour cela, on prescrit aux patients des antispasmodiques, des préparations d’acide ursodésoxycholique et un régime à l’exception des aliments épicés, gras et des boissons gazeuses. Ce traitement ne doit être utilisé que chez les patients présentant des épisodes peu fréquents de colique biliaire en présence de calculs biliaires négatifs aux rayons X. Un traitement compétent sous la supervision d’un gastro-entérologue expérimenté et le respect des recommandations diététiques peuvent sauver la vésicule biliaire et restaurer sa fonction.

Prévoir. La prévention

Si vous commencez le traitement de la cholédocholithiase à temps, le pronostic est favorable. Lorsque les calculs sont retirés, les rechutes ne se produisent généralement pas.

Si la cholédocholithiase est survenue en raison d’une violation de la composition chimique de la bile, on prescrit aux patients des préparations d’acide ursodésoxycholique et / ou chénodésoxycholique. Ils liquéfient la bile et dissolvent les cellules de calcul.

Prévention de la cholédocholithiase

La prévention de la maladie implique un mode de vie actif, une alimentation saine et le rejet des mauvaises habitudes. Cependant, ces mesures ne font que réduire le risque de la maladie et n’empêchent pas complètement son développement.

Parfois, un médecin peut prescrire des médicaments cholérétiques, tels que l’extrait de sable immortelle, pour prévenir la maladie des calculs biliaires, mais si les calculs se trouvent dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire, ces médicaments ne doivent pas être pris, car ils peuvent entraîner le mouvement des calculs et le blocage de les voies biliaires [22] [23] [26]. Lors de l’identification de calculs dans les voies biliaires, vous devez immédiatement contacter un chirurgien professionnel: il vous aidera à déterminer les tactiques de traitement dès que possible.

Calculs pancréatiques (pancréolithiase)

Les calculs pancréatiques sont des calcifications formées dans les canaux et le parenchyme de l’organe, entraînant une détérioration de la fonction intra- et exocrine de l’organe. Habituellement, les calculs pancréatiques se forment dans le contexte de la pancréatite, de sorte que ces deux maladies se manifestent par des symptômes similaires: douleur intense de la ceinture dans l’abdomen, stéatorrhée, diabète sucré secondaire. Pour confirmer le diagnostic, une enquête radiographique, échographique ou tomodensitométrique des organes abdominaux, CPRE est effectuée. Le traitement chirurgical s’accompagne nécessairement de mesures conservatrices pour réduire l’inflammation et l’œdème, restaurer la fonction de la glande.

informations générales

Les calculs pancréatiques sont une complication fréquente des maladies chroniques de la zone pancréatique-hépatobiliaire. Dans la population générale, elles surviennent dans 0,75 % des cas. Habituellement, les pierres se forment dans de grands conduits, dans la région de la tête, moins souvent dans le corps ou la queue de l’organe. Ces dernières années, les calculs pancréatiques ont commencé à être détectés beaucoup plus souvent, mais cela n’est pas dû à une augmentation de l’incidence, mais à l’amélioration des équipements de diagnostic. Il y a vingt ans, seules les grandes calcifications pouvaient être détectées lors d’un examen aux rayons X, mais aujourd’hui la tomodensitométrie peut détecter même de petites pierres.

Les raisons

Des études dans le domaine de la chirurgie abdominale confirment l’incidence familiale de la pancréolithiase : environ la moitié des cas de pancréatite héréditaire s’accompagnent de la formation de calculs. Chez les patients présentant des lésions alcooliques de l’organe (pancréatite alcoolique), la fréquence de détection des calculs est également élevée – à chaque seconde; avec le développement de la pancréatite sur le fond de la parathyroïdite – dans chaque quart.

Pathogénèse

Pour démarrer le processus de formation de la pierre, l’action simultanée de plusieurs facteurs causaux est nécessaire. Toutes les conditions qui provoquent la stagnation du suc pancréatique conduisent à une pancréolithiase: tumeurs, calculs cholédociens, kystes pancréatiques. En raison de la stagnation, le secret du pancréas s’épaissit, les fractions protéiques se précipitent. Les violations du métabolisme ionique (principalement phosphore-calcium) et hormonal, accompagnant la formation de calculs pancréatiques, provoquent une modification de la composition chimique du suc pancréatique.

Les sels de calcium commencent à imprégner la masse protéique des canaux pancréatiques, provoquant leur calcification. Les processus inflammatoires dans le duodénum, ​​les voies biliaires et directement dans le pancréas accélèrent considérablement le processus de calcification. La calcification se produit non seulement dans les conduits du pancréas, mais également dans son parenchyme. Après la formation de calculs, la stagnation du suc pancréatique est aggravée, les conduits se dilatent et s’étirent, et la pression en eux augmente.

Il existe une nécrose focale du tissu pancréatique, qui à l’avenir peut également être calcifié. Non seulement les parties exocrines de l’organe sont endommagées, mais aussi les îlots de Langerhans. Le nombre d’enzymes sécrétées est considérablement réduit et la production d’insuline commence à en souffrir. Les calcifications à long terme peuvent contribuer à la formation d’un diabète sucré secondaire.

Les symptômes

Aux stades initiaux, les calculs pancréatiques se manifestent par des symptômes de pancréatite, qui démarrent et accompagnent généralement le processus de calcification. Les patients se plaignent de douleurs abdominales brûlantes (permanentes ou paroxystiques, comme des coliques), irradiant vers le dos ou sous l’omoplate. Les attaques sont généralement aggravées par des nausées, des vomissements de bile. Les douleurs abdominales s’accompagnent occasionnellement de stéatorrhée (grandes quantités de graisse dans les selles). Au début de la maladie, l’apparition de douleurs est provoquée par diverses erreurs nutritionnelles, la consommation d’alcool.

Au fur et à mesure que le processus progresse, il se produit une nécrose de plus en plus de zones du pancréas, les fonctions enzymatiques et intrasécrétoires en souffrent considérablement. À ce stade, le patient peut être diagnostiqué avec un diabète sucré basé sur la glucosurie, une diminution de la tolérance au glucose. En outre, la formation de calculs peut être indiquée par une douleur dans l’épigastre lors de la palpation de l’abdomen, une salivation accrue. Lorsque le calcul migre dans le canal cholédoque, un ictère obstructif obstructif peut se développer.

Complications

La formation de calculs pancréatiques peut s’accompagner de complications telles qu’une pancréatite chronique, une inflammation du tissu péripancréatique, des abcès et des kystes du pancréas, une incarcération de calculs, un saignement dans la lumière du canal pancréatique.

Diagnostique

Habituellement, le diagnostic des calculs pancréatiques n’est pas difficile, mais lors d’examens pour d’autres maladies, les signes radiologiques de calcifications sont souvent ignorés. La radiographie standard de l’OBP montre des pierres sous forme de petites ombres arrondies (simples ou multiples) situées sous le processus xiphoïde, à droite et à gauche de la ligne médiane. Pour clarifier le diagnostic, une série d’images dans différentes projections doit être prise.

Des méthodes de diagnostic plus précises sont l’échographie du pancréas et des voies biliaires, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique – IRM du pancréas. Ces études permettent non seulement de déterminer avec précision la présence de calculs, mais également de déterminer leur localisation, d’évaluer l’état du tissu pancréatique. La cholangiopancréatographie rétrograde permet également de préciser la localisation du calcul, d’évaluer le degré de perméabilité du canal pancréatique.

Traitement des calculs pancréatiques

Tous les patients doivent consulter un chirurgien abdominal. Le traitement commence toujours par des mesures conservatrices: il doit viser à éliminer le processus inflammatoire, à normaliser les échanges de calcium et de phosphore, à réduire le gonflement du tissu pancréatique et de ses conduits. L’enzymothérapie substitutive est obligatoire, un régime strict est requis. Dans le contexte de la thérapie conservatrice, l’état des patients peut s’améliorer de manière significative, de petites pierres peuvent migrer indépendamment dans l’intestin.

En présence de grosses pierres, les mesures conservatrices ne conduisent généralement pas à une guérison; une intervention chirurgicale est nécessaire pour enlever les pierres. Actuellement, les techniques chirurgicales mini-invasives ont été considérablement améliorées, par exemple l’ablation endoscopique des calculs du canal pancréatique principal. La chirurgie endoscopique est mieux tolérée par les patients, ne nécessite pas de récupération à long terme, mais toutes les calcifications ne peuvent pas être retirées avec elle.

En présence de plusieurs gros calculs, en particulier ceux situés dans le corps et la queue du pancréas, une laparotomie et l’élimination des calculs par pancréatotomie peuvent être nécessaires. Une telle opération est techniquement plus difficile, des complications surviennent souvent après, elle n’est donc effectuée que s’il existe des indications strictes. Si une calcification diffuse du tissu pancréatique est détectée pendant l’opération, une pancréatectomie totale est réalisée. Dans cette situation, le patient devra recevoir un traitement enzymatique substitutif, une insulinothérapie à vie.

Il faut rappeler que l’existence prolongée de calculs conduit toujours à la progression de la maladie, à la détérioration du pancréas, parfois à la dégénérescence cancéreuse de l’épithélium des canaux pancréatiques. C’est pourquoi un traitement conservateur est prescrit dans tous les cas de détection de calculs, même asymptomatiques qui ne provoquent pas de crises de douleur. Si le traitement conservateur n’améliore pas la fonction pancréatique, la chirurgie ne doit pas être retardée.

Prévision et prévention

Le pronostic est assez favorable, mais dépend dans une large mesure de la présence de complications et de maladies concomitantes. Le traitement chirurgical donne des résultats satisfaisants dans 85% des cas, et la mortalité postopératoire est inférieure à 2%. Plus l’intervention chirurgicale est réalisée tôt, meilleur est le pronostic de la maladie.

Des méthodes radicales pour la prévention de la pancréolithiase n’ont pas été développées. Il est possible de réduire la probabilité de formation de calculs en présence d’une prédisposition familiale en suivant un régime alimentaire spécial, en évitant l’alcool et le tabagisme et en surveillant l’état du métabolisme phosphore-calcium. Le traitement rapide d’un processus inflammatoire chronique dans le duodénum, ​​les voies biliaires et le pancréas aidera également à prévenir la formation de calculs pancréatiques.