L’amylose est un groupe de maladies caractérisées par un dépôt de glycoprotéine fibrillaire, amyloïde, dans les tissus et les organes. Dans l’amylose systémique, le cœur est souvent affecté, et parfois son implication isolée se produit. Le diagnostic précoce de l’amylose est très important, étant donné le pronostic extrêmement défavorable des lésions cardiaques cliniquement significatives. Le diagnostic d’amylose cardiaque doit être confirmé par l’examen histologique de l’endomyocarde. Actuellement, le diagnostic non invasif moderne de l’amylose cardiaque est basé sur l’échocardiographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cœur avec des méthodes de recherche de contraste et de radionucléides. De plus, il est nécessaire de déterminer le type d’immunoglobulines monoclonales dans le sérum sanguin et l’urine. Le traitement de l’amylose cardiaque comprend la thérapie de l’insuffisance cardiaque et la suppression de la synthèse des protéines précurseurs pathologiques. Cette revue est consacrée à une forme particulière d’amylose cardiaque – l’amylose auriculaire isolée.

Le terme “amyloïde” a été utilisé pour la première fois en 1831 par le scientifique allemand M. Schleiden, qui a découvert une substance extracellulaire amorphe et l’a considérée à tort comme de l’amidon en raison d’une réaction caractéristique avec l’iode [1]. En 1853, le pathologiste allemand Rudolf Virchow a proposé le terme “amyloïde” pour désigner une substance déposée dans les organes des patients atteints de “maladie sébacée” (comme on appelait l’amylose au début du 19e siècle) atteints de tuberculose, de syphilis et de lèpre. [2]. Il est maintenant établi que les polysaccharides ne représentent pas plus de 4 % de la masse d’amyloïde, mais les termes « amyloïde » et « amylose » se sont imposés.

Une propriété distinctive de tous les types d’amyloïde est la capacité de biréfringence en combinaison avec le dichroïsme, qui se manifeste par la lueur en lumière polarisée de dépôts amyloïdes rouge Congo pré-colorés avec un changement de couleur rouge en vert pomme ( dichroïsme ) (Fig. 1). La coloration à la thioflavine T, qui permet de déterminer la fluorescence vert clair, est plus sensible que la coloration au rouge Congo, mais moins spécifique ; par conséquent, ces deux méthodes sont recommandées pour un diagnostic plus précis de l’amylose [3-6].

Riz. 1. Échantillons colorés au rouge Congo de l’oreillette droite [12]. Les zones d’accumulation d’amyloïde de sévérité variable sont visualisées (microscopie à fluorescence)

Actuellement, une importance particulière est accordée à l’établissement du type d’amylose, car certaines de ses formes nécessitent un traitement urgent et diffèrent également en termes de pronostic [3-6]. Dans le même temps, malgré les avancées dans la compréhension de la pathogenèse et des aspects génétiques, la question de la tactique de traitement des patients atteints d’amylose reste non résolue [7,8].

Types d’amylose

La classification et la terminologie concernant l’amylose ne sont pas totalement univoques. D’un point de vue clinique, on distingue les formes systémiques (généralisées) et locales d’amylose. L’accumulation d’amyloïde AL conduit au développement d’une amylose primaire, l’amyloïde ATTR conduit à une amylose familiale et sénile (sénile) et l’amyloïde AA conduit au développement d’une amylose secondaire [3]. Les types les plus courants d’amylose systémique sont présentés dans le tableau. une.

TABLEAU 1. Classification des formes les plus courantes d’amylose

Type d’amylose Fréquence de l’atteinte cardiaque (%) Fréquence des manifestations cliniques de l’atteinte cardiaque (%) Type de protéine* Précurseur amyloïde Traitement

Remarque : *La première lettre A signifie amyloïde, les lettres qui la suivent indiquent la protéine précurseur. AL : chaîne légère amyloïde ; ATTR : transthyrétine amyloïde ; AA : protéine A sérique amyloïde ; AANF : peptide amyloïde natriurétique cérébral. L’amylose sénile (sénile) se retrouve chez la plupart des patients après l’âge de 80 ans, mais seule une petite proportion entraîne une insuffisance cardiaque importante. **Pas toujours considéré comme une forme systémique d’amylose. Ig – immunoglobulines
Primaire	85	33	AL	Igλ, Igk	Chimiothérapie, autogreffe de cellules souches
Famille	Dix	25	ATTR	Transthyrétine	Greffe du foie
Secondaire	rarement	rarement	AA	ApoSAA	Contrôle des inflammations
Sénile		Dix	ATTR	Transthyrétine	favorable
Atriale isolée	—	—	AANF	MNUP	—

La cause la plus fréquente d’amylose cardiaque est le dépôt de fragments de chaîne légère d’immunoglobuline (appelés amylose primaire ou AL) produits par des cellules clonales dans la moelle osseuse rouge de patients avec ou sans myélome multiple [9].

La forme familiale de l’amylose est une conséquence de l’accumulation de la protéine mutante transthyrétine, qui était auparavant appelée préalbumine [10]. La transthyrétine est une protéine soluble impliquée dans le transport de la thyroxine et de la vitamine A. Au fil du temps, même la transthyrétine normale (non mutante) peut se déposer dans le cœur, en particulier chez les personnes âgées, entraînant le développement d’une amylose sénile [6]. Rarement, une atteinte cardiaque survient avec une amylose secondaire, qui se développe dans des maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la tuberculose ou la lèpre (dépôt d’amyloïde AA ou de protéine A). L’amylose associée à la dialyse, y compris l’atteinte du cœur, se développe à la suite de l’accumulation de dépôts de microglobuline [11]. De plus, l’amylose auriculaire isolée, ou amylose AANF, est isolée, – une forme particulière d’amylose, dans laquelle la protéine précurseur de l’amyloïde est le peptide natriurétique auriculaire (ANP) [11]. La place de l’AANF-amylose dans la classification n’est pas établie, elle est classée à la fois comme forme généralisée et comme forme locale d’amylose. C’est cette forme d’amylose qui sera abordée dans cette revue.

Prévalence de l’AANF-amylose

C. Rocken et al. ont analysé 245 échantillons de tissus auriculaires obtenus au cours d’une chirurgie cardiaque (âge moyen des patients 64 ans). L’amylose AANF a été détectée chez 16,3 % des patients [12]. O. Leone et al. ont étudié 128 échantillons myocardiques d’appendice auriculaire (66 gauche et 62 droit) chez 72 patients atteints de fibrillation auriculaire permanente ou persistante et 104 échantillons d’appendice auriculaire chez 52 patients en rythme sinusal (contrôle). La prévalence de l’AANF-amylose différait significativement entre les deux groupes et était de 46 % chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de 12 % dans le groupe témoin [13]. Enfin, dans une étude ciblée du myocarde auriculaire chez 100 patients de plus de 80 ans, l’AANF-amylose a été détectée dans 91 % des cas [14]. Chez 4 % des patients, une association d’ATTR- et d’AANF-amylose a été notée [14]. L’accumulation d’amyloïde a été confirmée par l’examen histologique d’un échantillon coloré au rouge Congo. Le typage amyloïde a été réalisé par étude immunohistochimique en utilisant des anticorps contre le PNP humain et pour le diagnostic différentiel – contre la transthyrétine humaine et le composant amyloïde P.

Des dépôts d’amylose ont été détectés dans toutes les zones du myocarde auriculaire, en particulier dans l’interstitium de la couche sous-endocardique et du myocarde sous-endocardique, ainsi que dans les zones de localisation anatomique des voies de l’influx nerveux dans les oreillettes. L’intensité de l’accumulation dans l’oreillette gauche était plus élevée que dans la droite [12,14].

Signification clinique de l’amylose AANF

La présence d’AANF-amylose dans les études menées était corrélée à la durée de l’onde P et à l’âge. La fibrillation auriculaire et les cardiopathies rhumatismales ont servi de prédicteurs indépendants de sa détection. Selon une analyse de régression multiple, l’AANF-amylose était le seul facteur indépendant du sexe et de l’âge associé à la présence de fibrillation auriculaire [12]. La prévalence de l’AANF-amylose chez les patients présentant une fibrillation auriculaire permanente et persistante est plus élevée que chez les patients présentant un rythme sinusal. Le degré d’accumulation de protéine amyloïde dans cette forme d’amylose est corrélé à la durée de la fibrillation auriculaire et au sexe féminin [13]. Les prédicteurs cliniques et démographiques de l’amylose AANF étaient l’âge supérieur à 80 ans,

Pathogénèse

L’insuffisance cardiaque chronique est la première cause de morbidité et de mortalité dans les pays développés [15]. Les dommages mécaniques et l’influence des neurohormones et des cytokines circulantes dans l’insuffisance cardiaque conduisent à un processus appelé remodelage cardiaque [16]. Typiquement, deux types de réponse cellulaire sont observés : une hypertrophie, un dysfonctionnement et la mort des cardiomyocytes, ainsi qu’un dépôt et un réarrangement accrus de matière extracellulaire, souvent associés à un dépôt amyloïde. L’infiltration amyloïde entraîne la destruction de la matrice extracellulaire et le développement d’un dysfonctionnement diastolique dû à l’épaississement et à la raideur progressifs du myocarde [17].

Le peptide natriurétique cérébral (BNP) joue un rôle important dans le maintien de l’hémodynamique. Cependant, la relation entre le développement de l’AANF-amylose et la détérioration de la contractilité du myocarde cardiaque (fraction d’éjection ventriculaire gauche) n’a pas été démontrée. Ceci suggère que les processus conduisant à une augmentation du taux de BNP ne contribuent pas nécessairement au dépôt d’amyloïde dans les oreillettes.

Étant donné que la prévalence de l’AANF-amylose chez les personnes âgées et séniles est très élevée, elle est considérée comme une manifestation inévitable du vieillissement.

Des études récentes ont montré le rôle important de la fibrose auriculaire dans le développement de la fibrillation auriculaire [18,19]. Les zones de tissu fibreux créent une inhomogénéité électrique du myocarde et sont incluses dans le cycle de macro-rentrée [18]. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et de fibrose auriculaire sévère, une augmentation de l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone a également été montrée [20,21]. C’est pourquoi l’efficacité potentielle du traitement par inhibiteur de l’ECA dans la fibrillation auriculaire est supposée [19,22]. Cependant, C. Röcken et al. ont mis en évidence une relation inverse significative entre la quantité d’amyloïde et le degré de fibrose (Fig. 2) [12]. De plus, dans cette étude, la fibrose n’a pas affecté l’incidence de la fibrillation auriculaire, les auteurs ont donc identifié un groupe de patients chez qui le traitement par inhibiteur de l’ECA serait inefficace : patients présentant des malformations mitrales et aortiques ou des stades avancés d’amylose AANF. Ces données sont cohérentes avec les résultats de l’étude de F. Yo shi hara et al. [23], qui ont mis en évidence une relation inverse entre le taux de BNP et l’abondance de collagène dans l’oreillette gauche [12]. Dans tous les cas, l’amyloïde provoque des changements structurels dans le myocarde auriculaire qui altèrent la contractilité et la conduction des cardiomyocytes, ainsi que des dommages toxiques par l’accumulation de radicaux libres, la peroxydation des lipides et l’apoptose cellulaire. [24]. L’amyloïde provoque des changements structurels dans le myocarde auriculaire qui altèrent la contractilité et la conduction des cardiomyocytes, ainsi que des dommages toxiques par l’accumulation de radicaux libres, la peroxydation des lipides et l’apoptose cellulaire. [24]. L’amyloïde provoque des changements structurels dans le myocarde auriculaire qui altèrent la contractilité et la conduction des cardiomyocytes, ainsi que des dommages toxiques par l’accumulation de radicaux libres, la peroxydation des lipides et l’apoptose cellulaire. [24].

Riz. 2. Corrélation inverse significative entre le degré de fibrose (V%) et le dépôt amyloïde

Bien que l’amylose AANF soit beaucoup plus fréquente que l’amylose AL, son rôle dans la pathogenèse des arythmies cardiaques chez les personnes âgées reste incertain [24].

Amylose auriculaire isolée : cause ou effet ?

Les études ci-dessus soulèvent la question légitime de savoir si l’AANF-amylose est la cause de la fibrillation auriculaire chez les personnes âgées. Des analyses de régression multiple ont montré que l’âge, la maladie coronarienne, le type de chirurgie cardiaque réalisée, mais pas l’amylose, étaient des prédicteurs significatifs du développement de la fibrillation auriculaire. La présence d’amyloïde était corrélée à l’âge des patients, à la durée de l’onde P et au type de chirurgie cardiaque. Dans le même temps, la fibrillation auriculaire n’était pas un facteur de risque significatif pour la formation d’amyloïde. De plus, l’amylose AANF est beaucoup plus fréquente que la fibrillation auriculaire : chez les patients octogénaires, environ 10 % souffrent de fibrillation auriculaire, et la fréquence de l’amylose AANF dans cette population atteint 90 % [25-28]. Dans une étude de C. Röcken et al. [12] il a été montré que la fibrillation auriculaire est associée à des niveaux d’amyloïde plus élevés par rapport à ceux en rythme sinusal. Cela indique que la fibrillation auriculaire contribue à l’accumulation d’amyloïde, mais ne déclenche pas sa formation.

Plusieurs études ont retrouvé une augmentation significative du taux de BNP chez les patients atteints de fibrillation auriculaire [29-32], en particulier sa forme valvulaire [33-34]. Le contenu en ARNm du BNP est augmenté chez les patients atteints de pathologie valvulaire [34], ce qui confirme une fois de plus l’hypothèse selon laquelle une corrélation positive entre l’amylose AANF, le type de chirurgie et la fibrillation auriculaire est due à une synthèse et une sécrétion accrues de BNP, ce qui améliore l’accumulation d’amyloïde. Dans les expérimentations animales, le niveau de BNP a augmenté après l’induction de la fibrillation auriculaire [35,36]. C. Rocken et al. ont conclu sur l’influence de l’âge et d’autres causes actuellement peu claires sur la formation de l’AANF-amylose [12]. Le développement de l’AANF-amylose est également influencé par les maladies cardiaques (pathologie de la valve mitrale, fibrillation auriculaire persistante). En 1988, N. Hodkinson et A. Pomerance [37] a décrit la relation entre l’amylose cardiaque sénile et la fibrillation auriculaire, mais ils n’ont pas fourni d’informations sur le type de protéine amyloïde et n’ont pas analysé l’effet du sexe et de l’âge. C. Rocken et al. on pense également que la présence d’amyloïde prédispose au développement de la fibrillation auriculaire, qui, à son tour, contribue à l’accumulation d’amyloïde dans le myocarde, ce qui conduit à la formation d’un “cercle vicieux” [12]. Curieusement, les auteurs ont également montré une corrélation inverse entre la thérapie par les inhibiteurs calciques et l’amylose. La raison exacte de ces relations n’est toujours pas claire et doit être clarifiée [12]. on pense également que la présence d’amyloïde prédispose au développement de la fibrillation auriculaire, qui, à son tour, contribue à l’accumulation d’amyloïde dans le myocarde, ce qui conduit à la formation d’un “cercle vicieux” [12]. Curieusement, les auteurs ont également montré une corrélation inverse entre la thérapie par les inhibiteurs calciques et l’amylose. La raison exacte de ces relations n’est toujours pas claire et doit être clarifiée [12]. on pense également que la présence d’amyloïde prédispose au développement de la fibrillation auriculaire, qui, à son tour, contribue à l’accumulation d’amyloïde dans le myocarde, ce qui conduit à la formation d’un “cercle vicieux” [12]. Curieusement, les auteurs ont également montré une corrélation inverse entre la thérapie par les inhibiteurs calciques et l’amylose. La raison exacte de ces relations n’est toujours pas claire et doit être clarifiée [12].

Diagnostique

Malgré les difficultés de diagnostic de l’amylose, en particulier dans les premiers stades de la maladie, il existe encore des algorithmes de diagnostic pour certains types d’amylose. Cependant, aucune des études analysées n’a abordé la problématique du diagnostic de l’AANF-amylose, probablement en raison de son faible niveau de connaissance. Dans toutes les études précédentes, l’AANF-amylose a été diagnostiquée en examinant des échantillons de tissus myocardiques périopératoires.

L’étalon «or» pour diagnostiquer l’amylose du cœur est la biopsie endomyocardique avec une analyse histologique du médicament. Parmi les méthodes de recherche non invasives, l’échocardiographie, l’IRM cardiaque avec gadolinium et les méthodes de diagnostic par radionucléides revêtent une importance particulière. L’échocardiographie n’est pas d’une grande valeur dans les premiers stades de la maladie, mais révèle plus tard un certain nombre de caractéristiques, telles qu’un épaississement symétrique concentrique des parois des deux ventricules et du septum interventriculaire sans dilatation et épaississement des parois des oreillettes élargies, ainsi que sous forme d’infiltration granuleuse du myocarde [38]

En IRM cardiaque, une diminution de l’intensité du signal du myocarde associée à une prise de contraste retardée du signal du sous-endocarde après l’administration de gadolinium (en raison de la présence de dépôts amyloïdes) permet un diagnostic différentiel de l’amylose par rapport aux autres cardiomyopathies. 39].

Le diagnostic radionucléide de l’amylose cardiaque est particulièrement intéressant pour évaluer la sévérité de la maladie et son pronostic [40]. Un certain nombre de radiopharmaceutiques ont la capacité de s’accumuler dans l’amyloïde (99mTc-pyrophosphate, mTc-3,3 acide diphosphono-1,2-propanocarboxylique) [41,42]. Compte tenu du rôle important dans la pathogenèse de l’amylose cardiaque des arythmies et de la conduction cardiaque, les études du myocarde avec la méta-iode-benzyl-guanidine c¹²³I revêtent une importance particulière [43,44].

Traitement

Une thérapie spécifique pour l’AANF-amylose n’a pas été développée. De plus, sa nécessité reste controversée, compte tenu de la méconnaissance de l’AANF-amylose et de son rôle dans la formation de la fibrillation auriculaire. Les études futures doivent clarifier l’impact de l’amylose AANF sur les stratégies d’intervention telles que l’ablation par cathéter pour la fibrillation auriculaire et la chirurgie du labyrinthe [19,22].

Conclusion

Ainsi, le rôle de l’AANF-amylose dans la formation des arythmies cardiaques, y compris la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque, n’est actuellement pas entièrement compris, il n’existe pas d’algorithmes pour diagnostiquer et traiter cette affection, ce qui nécessite des recherches supplémentaires.

Amylose du cœur (cardiopathie amyloïde)

L’amylose cardiaque est une dysprotéinose systémique entraînant le dépôt d’amyloïde, un complexe spécifique protéine-polysaccharide, dans les tissus du cœur. L’amylose cardiaque s’accompagne d’une hypertrophie du myocarde, d’une altération de la contractilité, du développement d’une insuffisance circulatoire chronique, d’arythmies, d’hypotension et d’anomalies valvulaires. Le diagnostic clinique de l’amylose cardiaque est établi à partir des données de l’électrocardiographie, de l’échocardiographie, de la radiographie, de la scintigraphie, des tests de laboratoire sur les protéines sériques sanguines et de la biopsie tissulaire. Le traitement de l’amylose cardiaque vise à inhiber l’amyloïdogenèse (polychimiothérapie) et à ralentir la progression de l’insuffisance cardiaque (diurétiques, glycosides cardiaques, vitamines).

CIM-10

informations générales

L’amylose cardiaque (cardiopathie amyloïde) est une forme de trouble systémique du métabolisme des protéines avec un dépôt prédominant de protéines de la structure b-fibrillaire (amyloïde) dans le myocarde, l’endocarde, le péricarde, l’aorte et les parois des vaisseaux coronaires. Des lésions cardiaques peuvent être observées dans les types d’amylose suivants : AL – amylose à chaîne légère, SSA – amylose systémique sénile, FAP – amylose familiale, AA – amylose secondaire. Dans l’amylose généralisée, le cœur est l’organe cible dominant, mais une amylose auriculaire isolée peut survenir dans certains cas. Parmi les autres formes cliniques de la maladie, avec l’amylose du cœur, l’amylose des reins, des poumons, de la rate, des intestins et d’autres organes est la plus courante.

Les raisons

Il n’est pas possible de parler de facteurs déclencheurs de l’amyloïdogenèse dans la plupart des cas. Dans l’amylose familiale, il existe un mode de transmission autosomique dominant de la maladie. L’amylose cardiaque héréditaire est plus fréquente chez les membres du groupe ethnique méditerranéen.

L’amylose systémique secondaire a été plus étudiée, dont le développement peut être associé à un long parcours:

• la polyarthrite rhumatoïde;
• spondylarthrite ankylosante;
• rhumatisme psoriasique;
• bronchectasie;
• bronchite;
• tuberculose;
• lymphogranulomatose;
• la maladie de Crohn,
• syphilis,
• actinomycose.

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique peuvent développer une amylose associée à l’hémodialyse.

Pathogénèse

Dans les formes familiales, idiopathiques et séniles avancées d’amylose, les maladies cardiaques surviennent chez 80 à 100 % des patients. Le plus souvent, le dépôt d’amyloïde se produit dans la membrane musculaire du cœur, moins souvent dans le péricarde et l’endocarde. Dans le myocarde, l’amyloïde s’accumule entre les myofibrilles, entraînant une compression des artères intramurales et des artérioles.

Avec l’amylose du cœur, le myocarde s’épaissit, devient inflexible (myocarde en “caoutchouc”) ; le volume des cavités du cœur change généralement légèrement. L’amylose sénile du cœur se présente comme une lésion diffuse des fibres musculaires, qui s’accompagne de leur atrophie; le dépôt d’amyloïde est souvent détecté dans les artères coronaires et l’aorte. Les changements structurels du myocarde ont pour conséquence des violations de la fonction systolique et diastolique, une diminution du débit cardiaque et des signes d’insuffisance cardiaque.

En cas de dépôt d’amyloïde dans la région des valves, une clinique de cardiopathie valvulaire se développe; avec l’accumulation de protéines fibrillaires dans le faisceau de nœuds His, sinusaux et auriculo-ventriculaires, les symptômes de blocage du système de conduction du cœur apparaissent.

Classification

Dans la classification élaborée par l’OMS, on distingue 4 stades de l’amylose cardiaque, en tenant compte du degré d’implication de l’organe dans le processus pathologique :

• I – les symptômes et les signes d’amylose cardiaque ne sont pas détectés lors d’un examen non invasif ou d’une biopsie ;
• II – les lésions cardiaques sont confirmées par des tests non invasifs (ECG, échocardiographie) ou une biopsie, mais l’évolution de l’amylose est asymptomatique;
• III – stade d’amylose symptomatique compensée du coeur;
• IV — le stade de la cardiomyopathie décompensée.

Symptômes de l’amylose du coeur

La cardiopathie amyloïde est souvent déguisée en tableau clinique de maladie coronarienne, la cardiomyopathie hypertrophique, ce qui la rend difficile à reconnaître à temps. Aux stades initiaux, le développement de l’amylose cardiaque se produit progressivement, avec peu de symptômes. Il peut y avoir perte de poids, fatigue, irritabilité, vertiges, gonflement.

Une forte détérioration du bien-être est généralement précédée d’une maladie intercurrente, notamment une infection respiratoire, un stress et une surcharge émotionnelle. Au stade avancé de l’amylose du cœur, une pression artérielle basse avec des symptômes d’hypotension orthostatique attire l’attention; douleur dans la région du cœur, qui est l’angine de poitrine; syncope, arythmie. Les signes de développement d’une insuffisance cardiaque chronique sont l’essoufflement, l’hépatomégalie et l’œdème. Une caractéristique distinctive de l’insuffisance cardiaque dans l’amylose cardiaque est sa progression rapide et sa résistance à la thérapie avec des glycosides cardiaques.

Très souvent, les patients atteints d’amylose cardiaque présentent un épanchement péricardique et une ascite. En raison de l’infiltration amyloïde, le syndrome du sinus malade se développe, qui s’accompagne d’une bradycardie et peut entraîner une mort cardiaque subite.

Complications

Dans le cas où l’amylose cardiaque est l’une des manifestations de l’amylose systémique, les patients peuvent présenter une insuffisance rénale, une dysphagie, une diarrhée, une macroglossie, des hémorragies cutanées, un purpura périorbitaire et des lésions du système nerveux. Pour l’amylose généralisée, l’addition séquentielle de plus en plus de symptômes est typique, créant un tableau clinique hétéroclite avec de multiples manifestations d’organes.

Diagnostique

L’absence de symptômes pathognomoniques complique le diagnostic intravitale d’amylose cardiaque. Souvent, des données fiables sur la cardiopathie amyloïde ne sont détectées qu’à l’autopsie. Lors de l’auscultation du cœur chez les patients atteints d’amylose, des tonalités cardiaques étouffées, un souffle systolique de régurgitation sur les valves auriculo-ventriculaires sont entendus.

• Électrocardiographie. Sur l’ECG, une diminution de la tension des complexes QRS, divers types de perturbations de l’excitabilité et de la conduction du myocarde sont enregistrés.
• Échographie du coeur. Les signes échocardiographiques d’amylose cardiaque comprennent un épaississement des septa interventriculaire et interauriculaire, des parois des ventricules, des valves cardiaques, une dilatation auriculaire, une hypokinésie myocardique. Les changements fonctionnels sont caractérisés par une forte diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche, une violation du remplissage diastolique, une régurgitation valvulaire. Parfois, dans le myocarde, il est possible de détecter des inclusions échopositives sous forme de petits granules, qui sont des dépôts d’amyloïde.
• Radiographie et tomographie. Sur une radiographie pulmonaire, une augmentation de l’ombre du cœur, une pleurésie exsudative peut être déterminée. La scintigraphie myocardique et l’IRM du cœur constituent des méthodes plus sensibles et plus spécifiques pour le diagnostic intravital de l’amylose cardiaque.
• Biopsie. La confirmation morphologique de l’amylose cardiaque peut être obtenue par biopsie du myocarde ou d’autres organes atteints (langue, gencives, graisse sous-cutanée, ganglions lymphatiques, rein, rectum, etc.).
• Recherche en laboratoire. Dans les tests de laboratoire d’urine et de sang avec une amylose cardiaque, une protéinurie, une hypoprotéinémie, une hyperglobulinémie et une hypoalbuminémie sont détectées.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’amylose cardiaque est réalisé avec la lipidose dystonique héréditaire (maladie de Fabry), la cardiomyopathie myxoedémateuse dans l’hypothyroïdie, la cardiomyopathie hypertrophique, la cardiomyopathie restrictive idiopathique, le cœur pulmonaire, l’hémochromatose, la sténose aortique, la sarcoïdose, la glycogénose.

Traitement de l’amylose cardiaque

Le traitement des patients atteints d’amylose cardiaque présente des difficultés importantes. Afin de supprimer l’amyloïdogenèse, divers schémas de polychimiothérapie, des médicaments immunosuppresseurs sont utilisés. Dans la plupart des cas, le traitement de l’amylose cardiaque consiste à ralentir la progression de l’insuffisance cardiaque. Des médicaments symptomatiques sont prescrits – diurétiques, glycosides cardiaques, vitamines, anticoagulants.

Avec SSSU, l’implantation d’un stimulateur cardiaque artificiel peut être utilisée. Actuellement, la transplantation d’organes atteints, dont le cœur, commence à être utilisée en cardiologie pour le traitement de l’amylose. Une fois le diagnostic établi, les patients atteints d’amylose cardiaque doivent être sous la surveillance systématique d’un cardiologue, d’un hématologue, d’un neurologue, d’un néphrologue et d’autres spécialistes.

Prévoir

Le diagnostic intravitale rapide de l’amylose cardiaque et son traitement efficace sont un problème complexe dans la pratique cardiologique. Cela est dû à la prévalence plutôt rare de la pathologie, au manque de symptômes spécifiques dans la clinique de la maladie, au manque de centres spécialisés en Russie traitant des problèmes d’amylose.

Le pronostic de l’amylose cardiaque est défavorable : l’insuffisance cardiaque est sujette à une progression régulière. Le décès des patients survient en moyenne 1,5 à 2,5 ans après l’apparition de signes de lésions cardiaques dues à une insuffisance cardiaque ou à des complications extracardiaques.

1. Amylose cardiaque: aspects modernes du diagnostic et du traitement (observation clinique)/ Myasnikov R.P., Andreenko E.Yu.// Chirurgie clinique et expérimentale. — 2014.

3. Possibilités de diagnostic et de traitement de l’amylose du cœur / Nonka TG, Repin AN// Médecine clinique. — 2015.

4. Cardiopathie amyloïde : pathomorphologie, méthodes de diagnostic et de traitement / Rameeva A.S., Rameev V.V. et autres // Consilium Medicum. — 2018.

amylose héréditaire

L’amylose héréditaire est un groupe de maladies caractérisées par l’accumulation de complexes protéiques insolubles (amyloïdes) dans divers tissus, principalement dans les systèmes nerveux et digestif, les reins et le myocarde. Les symptômes sont des troubles neurologiques, des pathologies cardiaques (cardiomyopathie), une néphropathie et des troubles dyspeptiques. Dans diverses formes d’amylose héréditaire, la défaite d’un certain système prévaut. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et l’examen histologique des tissus ; pour certaines formes, des méthodes de détermination génétique moléculaire ont été développées. Le traitement comprend l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs, une thérapie de soutien et symptomatique.

informations générales

L’amylose héréditaire ou familiale est un trouble génétiquement déterminé du métabolisme des protéines, dans lequel une protéine anormale est formée et ensuite précipitée dans le cadre de complexes immuns dans divers tissus. En tant qu’unité nosologique, l’amylose est connue depuis longtemps, mais la nature génétique de certaines formes de cette affection n’a été découverte qu’au cours des dernières décennies. La différenciation des formes héréditaires et non héréditaires est considérablement compliquée par le fait qu’un certain nombre de pathologies génétiquement déterminées (par exemple, les maladies périodiques) sont également caractérisées par le dépôt d’amyloïde, mais il est maintenant généralement admis que les troubles protéiques dans ces maladies sont de caractère secondaire.

Actuellement, seuls les types de pathologies causées par des mutations du gène TTR sont classés de manière fiable comme amylose héréditaire primaire. Une question discutable est la classification de l’amylose dite de type finlandais – il a été établi que cette maladie est causée par un défaut du gène GSN, mais on ne sait toujours pas si les dépôts amyloïdes sont un trouble primaire ou le résultat de tout autre processus. Certains généticiens associent ce type de maladie à l’amylose héréditaire de type 4, mais de nature génétique différente. L’incidence de l’amylose héréditaire n’a pas été déterminée en raison de la rareté de cette affection.

Causes de l’amylose héréditaire

La cause immédiate de l’amylose héréditaire primaire est un défaut du gène TTR, situé sur le 18e chromosome. À l’heure actuelle, plus de 80 variétés de mutations de ce gène ont été identifiées, dont beaucoup conduisent à une variété de pathologies – en plus de toutes les formes d’amylose héréditaire, celles-ci incluent l’hyperthyroxinémie distransthyrétinémique et les formes familiales du syndrome du canal carpien. Presque tous les défauts de TTR sont hérités par un mécanisme autosomique dominant ; le produit d’expression de ce gène est la protéine transthyrétine, qui agit comme une protéine de transport pour la thyroxine et le rétinol. D’autres pathologies sont également connues qui sont causées par divers dommages à la structure et à la formation de la transthyrétine – parmi lesquelles l’amylose sénile systémique et la polyneuropathie amyloïde.

La pathogenèse de l’amylose héréditaire est associée à une violation de la stabilité des molécules de transthyrétine – en raison de la mutation du gène TTR, la structure de cette molécule de protéine change et devient instable. Dans certains cas, l’instabilité affecte légèrement ses fonctions, mais parfois la conformation de la molécule change tellement qu’elle acquiert des propriétés immunogènes. Une protéine anormale provoque une réaction similaire à une réaction allergique (type immunocomplexe), entraînant des complexes protéiques insolubles susceptibles de se déposer dans l’espace extracellulaire des tissus. Les manifestations cliniques de l’amylose héréditaire dépendent de l’endroit où se produit principalement le dépôt de complexes protéiques, qui provoquent des perturbations dans la fonctionnalité des organes.

Classification et symptômes de l’amylose héréditaire

L’amylose héréditaire causée par des mutations du gène TTR peut se manifester par des troubles dans divers organes et tissus – nerfs, estomac et duodénum, ​​reins, cœur, yeux. Dans le même temps, le tableau clinique de la maladie dépend de la nature de la mutation; différentes formes diffèrent les unes des autres par la lésion prédominante de tous les organes, la gravité des troubles et la durée de l’évolution. A ce jour, il existe 6 principales formes phénotypiques d’amylose héréditaire.

Type 1 (syndrome d’Andrade)– est la variante la plus courante de l’amylose héréditaire, a été décrite pour la première fois en 1952. Le plus courant au Portugal, ainsi que dans les anciennes colonies portugaises (Amérique latine). L’apparition de cette forme d’amylose héréditaire est le plus souvent enregistrée à l’âge de 30-40 ans, le premier symptôme est une violation de la sensibilité (douleur, température, tactile) sur la peau des membres inférieurs. La polyneuropathie devient progressivement plus prononcée, en plus des dommages aux nerfs sensoriels, les troubles moteurs des muscles des jambes distales se rejoignent avec le temps. En raison d’une innervation altérée, l’amylose héréditaire entraîne souvent des ulcères trophiques des membres inférieurs. La pathologie affecte également le système nerveux autonome – les patients ont une puissance réduite et une hypotension orthostatique.

Le type 2 (syndrome de Rukavin) est un type très rare d’amylose héréditaire, qui n’a été décrit de manière fiable que chez les représentants de deux familles aux États-Unis en 1956. Il se manifeste à l’âge de 35-45 ans et commence par un syndrome du canal carpien prononcé, qui, après quelques années, s’accompagne de lésions des nerfs sensoriels et autonomes. Ce type d’amylose héréditaire progresse très lentement, 15 à 20 ans après le début de la maladie, des dépôts amyloïdes peuvent être observés dans les intestins, le cœur et les reins.

Le type 3 (syndrome de Van Allen) est un type d’amylose héréditaire (neuropathie amyloïde héréditaire) caractérisée par des lésions prédominantes des nerfs et des intestins. Les manifestations cliniques de cette maladie sont très similaires à celles du type 1, la principale différence étant l’absence de dommages importants au système nerveux autonome. De plus, chez les patients atteints de cette forme d’amylose héréditaire, on note souvent une gastrite et des ulcères duodénaux.

L’amylose héréditaire de type 4 ou de type finlandais a été décrite pour la première fois en 1971 ; comme mentionné ci-dessus, sa nature génétique fait actuellement l’objet de discussions actives. Fondamentalement, avec cette forme de la maladie, les nerfs crâniens sont touchés, la sensibilité des membres supérieurs est perturbée. Au fil du temps, une atrophie du réseau de la cornée se produit et la turgescence cutanée diminue; aux derniers stades du développement de la pathologie, une polyneuropathie prononcée et des dépôts amyloïdes dans le cœur se produisent. Contrairement aux autres formes d’amylose héréditaire, ce type peut être hérité de manière autosomique récessive (dans le cas où la maladie est causée par des mutations du gène GSN).

L’amylose cardiomyopathique héréditaire ou amylose héréditaire de type danois se manifeste par des troubles neurologiques légers et des lésions importantes du myocarde (amylose cardiaque). Les dépôts amyloïdes entraînent le développement rapide d’une cardiomyopathie et d’une insuffisance cardiaque, ce qui entraîne la mort.

L’amylose néphropathique avec surdité, urticaire et fièvre est une forme rare mais plutôt sévère d’amylose héréditaire, dans laquelle les patients âgés de 20 à 30 ans ont une fièvre d’origine inconnue et de fréquents accès d’urticaire. Ensuite, la surdité neurosensorielle rejoint ces manifestations, qui se compliquent par la suite d’une surdité complète. Les dommages aux reins (amylose des reins) conduisent souvent à une insuffisance rénale chronique, qui entraîne la mort par urémie chez la plupart des patients.

Diagnostic et traitement de l’amylose héréditaire

Le diagnostic d’amylose héréditaire repose sur les données d’examen du patient, des tests cliniques généraux, l’évaluation de l’état des organes clés (système nerveux, cœur, reins), l’examen histologique des tissus et des études de génétique moléculaire. À l’examen, des signes de lésions neurologiques (troubles de la sensibilité et des fonctions motrices, hypo ou aréflexie) peuvent être détectés, dans les cas avancés, une atrophie musculaire est notée en raison du manque d’innervation. L’examen ophtalmologique dans l’amylose héréditaire révèle souvent des signes de dépôt amyloïde dans le corps vitré, une atrophie ou une ulcération de la cornée est possible. Dans certains cas, il peut y avoir des violations de la peau – une diminution de la turgescence, de l’urticaire, des ulcères trophiques.

L’examen échographique du cœur et des reins dans l’amylose héréditaire fournit également souvent de nombreuses informations sur cette maladie. En cas de dépôt amyloïde dans les reins, on observe leur augmentation et le compactage de la structure, parfois la présence de kystes est déterminée. Aux derniers stades du développement de l’amylose, une diminution des reins peut survenir en raison de leur atrophie. A l’ECG, l’amplitude et la tension de toutes les dents diminuent, l’EchoCG révèle une augmentation significative de l’épaisseur du myocarde et de la taille du ventricule gauche. Dans certains cas, l’échographie dans l’amylose héréditaire peut détecter des dépôts amyloïdes dans d’autres organes – le foie, la rate et les gros vaisseaux. Lors de la biopsie des organes affectés de patients souffrant d’amylose héréditaire, il existe une image histologique typique de cette maladie – le dépôt de masses éosinophiles avec une concentration autour des vaisseaux sanguins.

Il n’existe pas de traitement spécifique de l’amylose héréditaire ; un traitement symptomatique et de soutien est principalement utilisé. Pour ralentir l’évolution de la maladie, des agents immunosuppresseurs (en particulier des corticostéroïdes) sont utilisés et des médicaments cytotoxiques sont parfois prescrits. En cas d’atteinte rénale importante due à une amylose héréditaire, une hémodialyse est indiquée. Un traitement symptomatique est également nécessaire en cas de cardiomyopathie et d’insuffisance cardiaque. Il est recommandé de prendre des doses accrues de vitamines B, car elles ralentissent le développement de la neuropathie et améliorent l’état général du patient.

Pronostic de l’amylose héréditaire

Dans la plupart des cas, le pronostic de l’amylose héréditaire est défavorable, car de nombreuses formes de cette maladie entraînent la mort 10 à 25 ans après son apparition. La thérapie symptomatique et de soutien, l’hémodialyse, l’utilisation d’immunosuppresseurs peuvent ralentir le développement de cette pathologie. Compte tenu du fait que le plus souvent les symptômes de l’amylose héréditaire apparaissent à l’âge de 30 à 40 ans, un diagnostic rapide de la maladie et un traitement d’entretien raisonnable peuvent assurer la survie des patients jusqu’à un âge avancé sans détérioration significative de la qualité de vie .

β-amyloïde : ennemi invisible ou protecteur secret ? La piste enchevêtrée de la maladie d’Alzheimer

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La maladie d’Alzheimer est une maladie neurodégénérative aux symptômes extrêmement déprimants : les patients deviennent impuissants, perdent contact avec la réalité, voire perdent la capacité de parler. En 2016, les équipes de recherche ont réussi à faire des progrès tant dans la compréhension des bases moléculaires de cette pathologie que dans le développement de moyens pour la combattre. En particulier, des essais cliniques de deux médicaments ont été menés à la fois, visant à la destruction des particules β-amyloïdes – structures associées au développement de la maladie d’Alzheimer. Dans le même temps, des expériences sur des organismes vivants ont confirmé l’hypothèse selon laquelle la β-amyloïde a des propriétés bénéfiques pour notre corps – c’est un élément important de l’immunité innée.

12 actualités biologiques en images

En général, nous sommes des gens sérieux. Le granit de la science grince sur nos dents. Nous couvrons des coins et des recoins aussi durs et complexes de la connaissance biologique, que les lanternes d’autres sites de vulgarisation scientifique n’ont pas atteint. Mais parfois, on a juste envie de s’amuser. Et de parler de science dans un langage joyeux, de la montrer sous un autre angle. Dessinez des images amusantes, écrivez des textes légers et amusants. C’est pourquoi nous avons ouvert une nouvelle section – “12 nouvelles biologiques en images”.

Le partenaire intellectuel de ces histoires illustrées est JSC RVC.

La maladie d’Alzheimer se développe généralement chez les personnes de plus de 65 ans. Extérieurement, il se manifeste par la triade “aphasie-apraxie-agnosie”: une personne perd la capacité d’effectuer des actions élémentaires, de reconnaître les objets et les visages des personnes, son activité de parole est perturbée. Dans le même temps, les déviations dans le comportement des patients sont précédées de changements physiologiques dans leur corps. 10 à 15 ans avant les premières manifestations de la maladie, les plaques dites β-amyloïdes commencent à se déposer dans le cerveau. Ces grappes caractéristiques sont formées principalement de β-amyloïde, un peptide formé par un clivage enzymatique spécial d’une protéine, un précurseur de la β-amyloïde. De nombreux chercheurs pensent que ces formations contribuent à la dégénérescence progressive des cellules cérébrales, dans le cadre desquelles ils développent des médicaments visant à détruire ou à réduire le nombre d’accumulations de β-amyloïde.

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L’un de ces médicaments a été développé en Suisse. Dans un premier temps, les scientifiques ont prélevé des échantillons de sang sur des personnes âgées qui ne présentaient aucune déficience cognitive. Ensuite, ils ont isolé les lymphocytes B du sang sélectionné. Parallèlement, il était important d’isoler de telles cellules dont les anticorps reconnaîtraient les plaques β-amyloïdes “toxiques”, mais pas la protéine précurseur. Le fait est que le précurseur de la β-amyloïde est présent dans tout le corps et joue un rôle important dans la croissance des cellules nerveuses, il est donc extrêmement indésirable de le toucher – vous pouvez nuire à votre santé. En conséquence, l’anticorps monoclonal aducanumab a été obtenu [1]. Il réagit sélectivement avec la β-amyloïde nocive mais n’attaque pas la protéine précurseur bénéfique. Vraisemblablement, cet anticorps peut aider les patients aux premiers stades de la maladie d’Alzheimer.

À ce jour, la première phase des essais cliniques de l’aducanumab est terminée [2], [3]. 165 patients atteints de la maladie d’Alzheimer au stade précoce ont été traités avec cet anticorps : certains d’entre eux ont reçu de l’aducanumab, et l’autre (groupe témoin) a reçu un placebo. En comparant ces groupes entre eux, on peut juger de l’efficacité du médicament. Il s’est avéré que chez les patients du groupe placebo, les capacités cognitives ont considérablement diminué, tandis que chez les patients recevant l’anticorps, elles se sont stabilisées. Cela a été testé à l’aide de questionnaires d’évaluation cognitive standard. En utilisant également la tomographie par émission de positrons (TEP), les scientifiques ont découvert que l’aducanumab aide à réduire les dépôts de β-amyloïde dans le cerveau. De nouveaux essais cliniques sont actuellement en cours pour évaluer plus avant l’innocuité et l’efficacité de l’aducanumab.

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La deuxième préparation a été reçue par des chercheurs des États-Unis et du Canada [4]. Ça s’appelle le verubecestat(verubecestat) et sa fonction est d’inhiber l’enzyme bêta-sécrétase (BACE1). Cette enzyme est l’un des principaux “producteurs” de β-amyloïde dans le cerveau. Des études menées sur des rongeurs et des primates ont montré que chez les animaux traités par le verbecestat pendant 6 à 9 mois, la teneur en β-amyloïde du système nerveux central était nettement réduite. Malheureusement, les résultats n’étaient pas aussi inspirants lorsqu’il s’agissait de traiter les humains. En février 2017, il a été décidé de mettre fin aux essais cliniques du verbecestat car le médicament n’était pas efficace dans la lutte contre la maladie d’Alzheimer déjà développée – du moins dans le cas d’une démence précoce ou modérée. Des experts indépendants ont convenu que dans ce cas, il n’y a pratiquement aucune chance d’obtenir un effet clinique positif. Cependant, les chercheurs ne perdent pas espoir : il est possible que le verubecestat convienne au traitement des patients présentant les premières manifestations de la maladie d’Alzheimer. Les résultats de ces essais cliniques seront connus en février 2019.

Récemment, l’hypothèse amyloïde du développement de la maladie d’Alzheimer a progressivement perdu du terrain. L’un des principaux faits réfutant l’opinion persistante sur la nocivité de la β-amyloïde a été découvert par des chercheurs du Massachusetts General Hospital [5], [6]. Il s’est avéré que la β-amyloïde est un composant normal de l’immunité innée. Auparavant, les scientifiques ont confirmé cette hypothèse dans des expériences in vitro, c’est-à-dire qu’ils ont démontré les effets correspondants dans des systèmes modèles en dehors d’un organisme vivant [7]. Maintenant, ils ont reçu des résultats similaires dans des expériences in vivo, c’est-à-dire sur des organismes vivants. De nouvelles études sur des souris et des vers ronds, ainsi que des expériences sur des cellules cérébrales humaines en culture, ont montré que la β-amyloïde est capable de protéger le corps contre des infections potentiellement mortelles. Les scientifiques ont comparé des formes synthétiques de β-amyloïde avec de la cathélicidine, un peptide antimicrobien qui aide à combattre les infections bactériennes invasives. Il s’est avéré que la β-amyloïde inhibe la croissance de plusieurs agents pathogènes dangereux aussi bien, et parfois même mieux, que la cathélicidine.

La β-amyloïde, isolée du cerveau des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, inhibe la croissance de la levure cultivée Candida, et son analogue synthétique est efficace contre les virus de la grippe et de l’herpès. Les scientifiques ont également découvert que les souris transgéniques exprimant le gène β-amyloïde humain vivaient beaucoup plus longtemps après une infection à Salmonella que leurs homologues normaux. Et les souris dépourvues de tout précurseur amyloïde sont mortes le plus rapidement. L’expression transgénique des vers ronds protégés par la β-amyloïde et des cultures de neurones de l’infection par les microorganismes Candida et Salmonella. Et, cerise sur le gâteau, dernier fait : la β-amyloïde humaine, synthétisée par des cellules vivantes, s’est avérée 1000 fois plus efficace pour combattre les infections que ses homologues synthétiques.

Pourquoi cela arrive-t-il? Probablement, l’effet antimicrobien de la β-amyloïde s’explique précisément par sa capacité à former des agrégats : ses molécules se lient à la surface des microbes puis se combinent en structures denses, ce qui empêche la fixation des microorganismes pathogènes aux cellules du macro-organisme. Alors pourquoi les plaques amyloïdes s’accumulent-elles dans le cerveau ? Les scientifiques n’excluent pas la possibilité suivante: peut-être que le cerveau, pour une raison quelconque, commence à se percevoir comme «attaqué» par des agents pathogènes envahisseurs (et peut-être en réalité, il l’est), à la suite de quoi une production accrue d’amyloïde est déclenchée. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Alors, quelle est la ligne de fond? Comment soigner la maladie d’Alzheimer ? Jusqu’à présent, il n’y a pas de réponse évidente à cette question. Cependant, compte tenu des nouvelles données, il faut comprendre que la destruction totale de la β-amyloïde peut être lourde de conséquences négatives pour la santé. L’hypothèse amyloïde ne semble plus aussi prometteuse et les scientifiques vont devoir chercher de nouvelles cibles pour le traitement de cette maladie grave. J’aimerais croire que l’ère des nouveaux médicaments contre la maladie d’Alzheimer approche à grands pas.